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【摘要】 目的：探讨胰腺损伤的治疗方法，观察临床疗效。方法：回顾性分析2008年2月~2011年2月我院收治的25例胰腺损伤患者的临床资料，根据损伤程度采取相应的治疗。结果：本组25例患者，其中治愈23例，占92%；好转2例，占8%；无死亡病例。结论：胰腺损伤以手术治疗为主，早期准确的诊断和及时采取正确的治疗是提高治愈率、减少死亡率的关键。
【关键词】 胰腺损伤；治疗；临床观察
胰腺是一个具有内、外分泌功能的腺体，胰腺位于上腹部腹膜后器官，受到良好的保护。因其位置深而隐蔽，损伤后由于症状和体征往往被其他器官的损伤所掩盖，早期不易诊断。本文回顾性总结了我院自2008年2月~2011年2月共收治的25例胰腺外伤患者的外科治疗经验，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组25例患者，其中男性20例，女性5例，年龄16～55岁，平均年龄32岁。损伤原因：闭合性损伤18例，开放性损伤7例。车祸伤16例，摔伤4例，刀伤4例，枪伤1例。合并伤情况：肝损伤4例，脾损伤3例，胃损伤2例，十二指肠损伤3例，结肠损伤2例，肾损伤2例，脑损伤1例。
1.2 治疗方法 轻度损伤、胰体尾部部分破裂5例，行缝合止血、胰周围引流术。单纯胰周引流4例，胰腺局部缝合止血加胰周引流6例，损伤远端胰体尾切除4例，损伤近端缝合、远端Rouxeny胰空肠吻合3例，十二指肠修补、造瘘2例，胰头十二指肠切除术2例，胰腺颈部裂口缝合修补1例，胰腺体部大部分断裂，行胰体尾部及脾切除、近端胰腺缝闭1例。
2 结果
本组25例患者，其中治愈23例，占92%；好转2例，占8%；无死亡病例。并发切口感染3例，经换药、消炎治愈。1例术后第6天再次手术，胰周围有大量脓性分泌物及坏死组织，清除坏死组织及脓汁500 ml，置多根引流管，术后每天大量液体腹腔冲洗。5例术后发生胰瘘及应激性溃疡大出血，经过1~6月保守治疗后愈合。
3 讨论
胰腺位于上腹腹膜后，前有腹壁及腹腔脏器，后有脊柱保护，受伤机会较少，约占腹部损伤的1%~2%[1]。由于胰腺位置深而隐蔽，早期不易发现，甚至在手术探查时也有漏诊。同时胰腺损伤又常合并腹部其它脏器损伤，临床上常满足于这些脏器损伤的诊断，而难以准确诊断。因此，当上腹部创伤引发的上腹痛或肩部疼痛及弥漫性腹膜炎的患者，应考虑胰腺损伤的可能。对于开放性腹部损伤，根据伤口位置判断有无胰腺损伤较容易，但闭合性损伤术前诊断有时比较困难。特别当有其他脏器损伤时往往不能及时正确诊断及处置。
术前B超、血及腹腔液淀粉酶均可为确诊提供重要依据。对于病情稳定者可行CT检查，能显示胰腺轮廊是否整齐及周围有无积血、积液。腹部损伤后有急性弥漫性腹膜炎这一明确的剖腹探查指征时应尽早行手术，这是早期提高诊断的重要途径。若发现下述现象提示有胰腺损伤的可能性需要进行胰腺各部分的直接探查：①腹腔内有血性液或棕色液体而未发现出血来源；②网膜或肠系膜有脂肪坏死皂化斑；③横结肠挫伤横结肠系膜根部或小肠系膜根部血肿；④腹膜后十二指肠旁血肿水肿或见局部胆汁黄染及积气等。对上腹部损伤手术探查的病例，除常规行胃、肠、肝、胆、脾检查外，也应做胰腺常规直视下检查，不能只顾及其他脏器损伤处理。
胰腺损伤中，单纯胰腺损伤少见，大部分合并有其他器官损伤。手术前应先控制危及生命的大出血，随后处理其他损伤。胰腺损伤处理不能等同于肝或胃肠的单纯修补缝合，单纯修补可能造成严重的胰瘘，应根据损伤的深度采用胰腺部分切除或者行胰肠吻合，妥善处理好胰管。胰腺损伤应选择创伤小而有效的手术方式。对于胰腺单纯的小挫裂伤，若创面无出血，仅需行充分胰周引流；若胰腺创面有出血可行缝合结扎止血，缝合时不能过深及大块缝扎，达到止血目的即可，尽量少缝合胰腺，以免伤及胰管而引发术后“缝合性坏死”。胰腺损伤无论其损伤多么轻微，均需在创伤周围放置充分有效的引流。引流原则为低位、通畅、捷径，宜采用多部位、多管道引流，同时行术后冲洗。为防止坏死组织填充堵塞引流管，可于术后7天后待引流管周围形成纤维结缔组织粘连包裹后更换引流管。伤势较重的胰体尾部损伤，可行包括损伤部位在内的远侧胰腺切除术，若无脾外伤，伤情允许可保留脾脏[2]。
合并十二指肠损伤病人，在十二指肠损伤不严重且近端胰管通畅者，行十二指肠修补、造瘘、近端胰腺缝合、远端胰空肠Rouxeny吻合术，使胃液远离十二指肠以减少胰腺的分泌。如损伤累及壶腹部、十二指肠损伤严重，则需行胰十二指肠切除术。胰腺损伤常合并多脏器损伤，创伤严重，有文献报道胰腺损伤患者死于严重创伤失血性休克[3]。因此在积极抗休克的同时，应尽快手术控制出血，因为胰腺损伤术后可能出现感染、出血以及胰瘘、胰腺假性囊肿形成等并发症，故术中彻底止血、主胰管单纯结扎以及术后通畅引流是关键，应在小网膜腔、肝下间隙多置引流管，以利于引流及术后腹腔冲洗，一旦发生胰瘘也不致引发严重的腹膜炎。其次术后治疗应选择强而有效的抗菌素抗感染，及时、合理的营养支持[4]。
参考文献
[1]吴在德,吴汉主编.外科学 [M].第6版.北京:人民卫生出版社,2003:427.
[2]姜洪池,张峰.保留脾的胰体尾切除术[J].中华普通外科杂志,1998,13(1):3.
[3]史佩东，薛利军，尹浩然．胰腺损伤的诊断与手术治疗探讨附34例报告[J]．肝胆胰外科杂志，2008，20(6)：397―399．
[4]黎介寿.严重创伤病人营养支持的研究进展[J].中华创伤杂志,1999,15(6):405.
