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中图分类号：R736.1 文献标识码： A 文章编号： 1672-3783(2008)-4-0058-01 【关键词】甲状腺癌 手术治疗体会
我院自1995年3月至2005年3月共收治甲状腺肿瘤675例，其中良性肿瘤585例，甲状腺癌90例，占13.33%。经手术治疗83例，手术切除81例，切除率为97.6%，现将手术治疗体会报告如下:
1 临床资料
本组90例，男19例，女71例，男：女=1：3.74。年龄最大者70岁，最小者13岁。发病年龄以21～50岁多见，占78.8%（56/71）。甲状腺癌多为单发，占90%（81/90）。
1.1 本组早期就诊率不高，1年内来院就诊者57例（�占63.33%�），1～5年内仅19冽（占21.61%）；5年以上来院就诊者14例（占15.56%）。
1.2 本组手术治疗83例，发现有粘连者43例，占51.8%（43/83），其中2例手术探查未能切除。7例未手术治疗原因：4例为晚期病人伴多脏器功能不全，3例因明确诊断后拒绝手术。
1.3 90例临床症状中出现局部疼痛者15例（占16.7%），而伴有声音嘶哑者仅5例（占5.6%）。
1.4 术前误诊为甲状腺瘤41例，误诊率达45.56%（41/90）。27例行穿刺细胞学检查，其中误诊为甲状腺瘤4例，误诊率为4.44%（4/90），术前总误诊率高达50%（45/90）。
1.5 手术方式为 腺叶切除（含加峡部切除）38例，腺叶切除后同侧颈清术27例，I期联合根治术9例，腺叶加对侧次全切除2例，腺叶切除术后同侧简化根治2例，甲状腺全切除1例，腺叶加峡部切除术后多次转移淋巴结切除术1例，患侧颈清术后二次对侧颈清术1例。
1.6 病理检查 乳头状癌70例，滤泡状癌8例，未分化癌、间变癌及结节性腺肿癌变各1例。统计表明乳头状腺癌居首位，占86.42%，较国内报道80%略高。81例中侵犯包膜全层51例（占63%），有淋巴结转移者28例（占34.57%）。
2 讨论
2.1 本组术前误诊率较高达50% 误诊原因分析：①临床鉴别甲状腺良、恶性肿瘤确有困难，本组从临床表现中甲状腺肿块近期有迅速增大者7例（占7.78%），伴有疼痛症状者15例（占16.7%），伴有声音嘶哑者5例（占5.6%），因此常用的临床诊断指标诊断率并不高。②本组乳头状腺癌占36.42%，较1987年Sebwartz报告的乳头状癌占56.6%（109/183）为高，临床可无特殊表现：因此易被患者忽视，延误就医。本组出现肿块一年以上来诊者达26%。③临床医师满足于甲状腺瘤的诊断。
减少误诊的措施：①应提高穿刺细胞学诊断水平，本组27例术前细胞学检查误诊4例，穿刺细胞学诊断正确率只有85%。②适当放宽术中冰冻快速切片检查，常规行一侧腺叶切除同时作冰冻快速检查，如术中发现肿块或甲状腺组织与周围肌肉有粘连者，可将肌肉一并切除。
2.2 甲状腺癌手术方式选择
2.2.1 一侧甲状腺癌未侵犯包膜（腺内型），同侧颈部未扪及肿大的转移淋巴结时，则行一侧腺叶加峡部切除，术后定期随访观察，不必行预防性颈廓清术。本组属于该类型共38例，经随访18例、最长9年2个月，未见复发。另有4例腺内型甲状腺乳头状癌，腺叶加峡部切除术后要求再次作颈清术，再手术后淋巴结病理检查均为阴性，证实甲状腺乳头状腺癌腺内型没有必要作预防性颈廓清术。
2.2.2 术前针吸活检或术中冰冻快速活检证实甲状腺癌侵犯包膜全层（腺外型），不论颈部有无肿大的转移淋巴结，应作I期联合根治术。为了避免漏诊我们体会只要癌肿侵及包膜全层，均应作颈清术。
癌肿质坚硬且固定，或针吸活检为低分化癌（髓样癌例外）者，应以综合治疗为主，不宜手术切除。
2.3 手术操作中的体会 常规采用全麻插管，取大L型切口。我们常规切除颈内静脉，因为颈内静脉深部淋巴结群常有转移，本组28例有淋巴结转移，其中9例为颈内静脉深部转移。我们认为颈廓清术时切除副神经无不良影响，且有利于清扫副神经区域的淋巴结，随访22例颈廓清术后颈部及肩部功能并无影响。对颌下腺明显肿大者给予切除，以免颌下三角区清扫不彻底。
显露喉返神经避免损伤，我们体会在处理甲状腺下极的后方，清扫气管旁淋巴结时，在气管旁软组织内很容易找到喉返神经，不必进行分离，逐渐向上解剖直至环甲膜。常规显露喉返神经，再切除颈大块组织较为安全、可靠，对个别病例解剖到近入喉处，与甲状腺后被膜粘连紧密，分离困难时，采取保留局部小片甲状腺后被膜，可避免在入喉处损伤神经，本组无一例损伤喉返神经。
2.4 保护甲状旁腺的方法
2.4.1 甲状腺下动脉美蓝注入法 术中暴露患侧甲状腺下动脉，采用头皮静脉针穿刺成功后注入美蓝0.5ml，一般15分钟后甲状旁腺呈淡蓝色。
2.4.2 静脉滴注美蓝法 按每公斤体重5mg美蓝加在5%葡萄糖500ml及100ml生理盐水的混合液中，于手术开始时静滴，45分钟滴完，经染色后甲状旁腺与淡蓝色。我们体会：①暴露和寻找下一对甲状旁腺较为方便，多在患侧腺体（或瘤体）的下极背面或甲状腺下动脉上、下处。②手术操作过程包括切口、进路、分离均需注意避免出血，否则影响甲状旁腺的显示。
