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中图分类号：R657.5+1文献标识码：A文章编号：1672-3783(2008)-5-0045-02 【关键词】 急性胰腺炎 静脉血液滤过
急性胰腺炎是指胰酶激活后引起胰腺组织自身消化所致的急性化学性炎症。是一种严重威胁人类健康的疾病，临床表现为非常凶险的急腹症，发展迅速，并发症多，特别是重症急性胰腺炎(SAP)是ICU常见症，传统的治疗方法虽经不断改进，但其病死率仍在50%左右[1]，死亡原因主要为多器官功能障碍综合征(MODS)。近年来，国内外不少学者用连续性血液净化(CBP)治疗SAP，取得了令人满意的效果。我院从1999年至今对26例SAP患者进行了持续的静-静脉血液滤过治疗取得了良好疗效，现报告如下：
1 对象与方法
1.1 对象 我院收治的SAP病人26例，男21例，女5例；年龄27-77岁，平均(45.72 ±19.2)岁；均符合中华医学会外科学会胰腺外科学组的SAP临床诊断和分级标准[2]，全身炎性反应综合征(SIRS)和MODS的诊断符合美国胸科医师学会和危重病医学会共同制定的标准[3]。SAP的诱因：胆源性17例，乙醇性4例，暴饮暴食1例，高脂血症性2例，不明原因2例。全部病例均并发SIRS，并发急性肺损伤(ALI)4例，急性呼吸窘迫综合征(ARDS)16例，急性肾功能障碍16例。急性心力衰竭10例，休克1例，急性肾功能障碍16例，急性心力衰竭4例，休克1例，胰性脑病1例，弥漫性血管内凝血(DIC)5例，上消化道出血7例，合并4个器官功能衰竭5例。APACHE评分(17±5.6)(9-24)。
1.2 方法
1.2.1 常规治疗方法 禁饮食，持续胃肠减压，给予生长抑素，解痉止痛，抗感染及营养支持等治疗。全部ARDS病人行机械通气，6例病人行腹腔穿刺引流，1例行剖腹手术，切除坏死的胰腺组织，进行胰周引流。
1.2.2 CBP的方法 采用Seldinger技术行中心静脉置管建立血管通路，其中颈内静脉置管2例，股静脉置管22例，锁骨下静脉置管2例。采用美国BM25机器，滤器为德国费森尤斯公司所提供的AV600聚砜膜，膜面积为1.5m2；血液滤过置换液为上海长征制药厂生产，均以4000-6000ml/h，并根据患者并发代谢性酸中毒的不同程度加入5%碳酸氢钠液20-40ml行前稀释输入。并发急性肾功障碍者给予1.5%腹膜透析液2000ml/h做透析治疗。并发DIC上消化道出血患者以及进行腹腔清洗患者给以无肝素治疗，间隔20-30min以0.9%生理盐水200ml冲血路管及血液滤过器以防凝血。其余患者于治疗开始后给以低分子肝素钙0.1-0.4ml静推，治疗5-6h后再追加0.1-0.2ml静推抗凝，血流量250-280ml/min。根据患者浮肿程度，尿量多少，是否合并充血性心力衰竭及所输入液体量给予每日超滤，超滤量1500-4000ml。所有患者治疗时间为10-12小时/天，共治疗3-21天。
1.2.3 检测指标 CBP治疗前后观察体温，心率，呼吸，血压等生命体征以及神经精神症状和腹部体征等；查血清淀粉酶(AMS)，肝肾功能，电解质，动脉血气等，进行APACHE评分，判断整体病情的变化。
2 结果
2.1 临床改善情况 CBP治疗3-5天后，23例腹痛，腹胀病人中有12例逐渐缓解，11例患者10-15天缓解；18例发热病人中8例患者治疗2天后体温降至正常，心率降至90次/分以下，7例患者治疗4天后体温降至正常，生命体征平稳，而另2例于治疗7天后体温方降至正常。12例心慌，呼吸急促，烦躁及1例谵妄病人症状缓解。11例休克病人治疗前需用升压药，治疗后有9例逐渐减量，停药；4例急性心力衰竭病人治疗后肺部罗音消失，心功能明显改善；16例肾功能障碍病人中有8例尿少，治疗后尿量逐渐增多至正常。所有存活患者经治疗后肾功能均恢复正常，BUN(5.8±1.1)mmol/L，Scr(93.4±15.3)mmol/L(P[5]。在并发严重细菌感染，内毒素血症加剧时，已处于激发状态的免疫内皮细胞系统会发生更加剧烈的反应，引发瀑布样效应[6]，导致炎症失控，出现SIRS，继而导致MODS，MODS是导致SAP死亡的主要原因。因此炎症递质在SAP的发展过程中具有极其重要的作用。
提高SAP抢救成功率的关键是及早采取预防措施，终止其发展，防止MODS的发生，而CBP则可在这方面发挥重要作用。CBP作为一种安全有效的方法已被广泛用于危重病抢救，CVVH是最常用的血滤模式，通过高分子材料滤器的强大对流，吸附作用，有效清除体内细胞因子和炎症递质，清除内毒素，维持水、电解质酸碱平衡和内环境稳定，改善微循环功能，使血压趋于稳定，恢复肾功能，改善脑功能，从而预防并发症的发生，明显改善SAP的预后。
Pupelis等[7]的回顾性研究显示，CBP能有效降低MODS的发生率，并能逆转MODS的进程。从本研究中可看到，CBP能明显改善SAP的临床症状和脏器的继发功能障碍，明显降低病死率。本组病死率为22%，低于文献报道的结果[1]。
本文26例SAP病人在CBP治疗3-5天后，临床症状得到明显改善或缓解，内环境更趋于稳定，这从治疗前后APACHE评分得到明显体现。并发肾功能障碍的16例ASP病人，经CBP治疗后BUN、Scr、尿量逐渐恢复正常。这类病人(包括并发心力衰竭病人)如单纯使用传统的治疗方法，则不能有效地补充液体和静脉高营养，而液体和营养补充不足，将使已受损的脏器功能障碍进一步加重，休克也不能得到及时纠正。CBP的特点是能连续稳定地清除体内炎性递质[8]。有毒代谢产物和多余的水分，为MODS的重要因素，在CBP治疗中，内毒素的清除主要靠滤器强大的吸附作用，但这种作用不随时间的延长而增强。有研究表明，CBP至4h时，内毒素的清除已不再增加，说明滤器的吸附功能在较短时间内就达到饱和状态。2000年谢红浪等对13例SAP患者进行CVVH治疗观察到，新滤器对TNF-A、IL-1B等细胞因子的清除6小时达高峰，12小时后清除能力开始下降[4]。基于此原因，本研究对26名SAP患者进行每次10-12小时，每4-6小时更换滤器的血液净化治疗，以保证每次治疗的有效性。而且CVVH治疗间期传统药物的输注有利于维持有效的药物浓度；另外因治疗时间每日10-12小时，大多安排在白天，避免了夜间治疗可能发生的风险；降低了医护的劳动强度，为长时间的治疗提供了可能，本组病例最长治疗时间达21天；因治疗时间相对较短，更易把握抗凝剂的用量。本研究与连续72小时的CVVH比较病死率无显著差异[9]，可能与本组病例4000-6000ml/h的置换量以及每4-6小时更换滤器提高了单位时间内炎症介质的清除有关。MODS的病死率与脏器衰竭数呈正相关，受损器官4个以上者几乎100%死亡。本研究5例并发4个器官功能衰竭的SAP病人，经CBP治疗后存活2例，虽因病例少无统计学意义，但已看出有下降趋势。总之，本组病例在传统方法治疗SAP的同时应用CBP可显著改善病情，纠正受累脏器的功能障碍，提高抢救成功率，减少并发症，可成为治疗SAP的重要辅助措施。
参考文献
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