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摘要: 目的:探讨减少各种并发症的针对性对策,提高手术疗效。方法:回顾性分析我院手术治疗的有完整随访资料的侧髋臼骨折患者的临床资料,分析术后各种并发症以及手术后患者优关节功能,总结手术并发症对手术疗效的影响以及预防对策。各种并发症的发生与创伤损伤的程度、手术治疗时机的把握以及骨折复位的质量等因素有关,并在一定程度上影响关节功能的恢复。结论:严格掌握手术适应证,尽早手术,选择合理的手术入路,手术中充分暴露,解剖复位,牢固的固定,手术后应用消炎药预防异位骨化的发生是获得良好治疗效果的关键,必须给予足够重视。
关键词:髋臼骨折;并发症;手术疗效
1治疗方法
所有患者术前均行皮牵引术,合并股骨头脱位的新鲜骨折患者于人院后先行手法复位。合并颅脑外伤以及胸腹部脏器伤的患者先处理危及生命的复合伤,待病情稳定后,行手术治疗。手术指症为:①骨折移位)3mm。②合并股骨头脱位或半脱位。③关节内游离骨折块。④CT示后壁骨折缺损>40%。⑤移位骨折累及位日顶。⑥无骨质疏松剂各种内科禁忌症。对于没有严重复合伤的患者,经充分术前准备后,一般于伤后3至7天手术。对于股骨头脱位无法手法盆位,一般情况较好的患者,急诊手术。手术入路的选择主要根据骨折类型决定。术中采用俯卧位时患者取伸钱屈膝位,以使坐骨神经松弛,术中避免不必要的软组织的广泛剥离,保护股骨头以及髋臼骨折块的血运。使用特制的被臼骨折复位与固定器械辅助复位以及维持复位,完成固定后术中拍片,证实骨折。复位满意后结束手术。术前存在坐骨神经损伤者常规行神经探查外膜切开减压术。手术后继续行皮肤牵引1~2周,伤口充分内负压引流。高龄患者及有深静脉血栓或脑血栓病史者禁用止血药物。预防性应用抗生素7~10天。常规口服消炎痛(25mg,tid))预防髋关节周围异位骨化形成。4周后根据患者情况,扶拐下地。定期复查X线平片,根据骨折愈合指导患者增加负重以及其他功能锻炼。
2常见并发症
髋臼骨折是一种高能量创伤,并且髋臼结构复杂而深在,手术以及手术难度均较大,原有创伤再加上手术打击,可能会出现许多相关并发症,并对患者预后产生很大影响。正确认识,预防和处理并发症的发生可以有效地改善患者的长期预后,提高临床疗效。一般来说,对于术后治疗效果影响较大的常见并发症包括:神经损伤、异位骨化、股骨头缺血坏死以及骨性关节炎。
2.1坐骨神经损伤
髋臼骨折以及手术后最为常见的神经损伤为坐骨神经损伤,分为原发和继发损伤两种。原发损伤为股骨头脱位或后壁骨折块移位压迫,以挫伤为主,偶有完全切割断裂,继发损伤为手术中牵拉或拉钩压迫所致。坐骨神经损伤后对下肢行走功能影响较大。髋臼骨折后神经损伤的发生率为3.1%-33%,手术后坐骨神经损伤的发生率为2%-16%,一般为不全损伤,多以坐骨神经损害为主,是由于手术中牵拉或压迫所致。晚期出现的坐骨神经损伤多为异位骨化组织挤压,或瘫痕纤维组织卡压致神经纤维缺血所致。
为降低手术中神经损伤的发生率,近年来又不少学者建议手术中使用诱发电位(SSEP)进行监护,取得一定的效果。但也有学者持否定观点,认为SSEP并未能起到真正的减低神经损伤的发生,而且导致手术时间延长。根据手术体会,我们认为手术中体位对于减少坐骨神经的损伤非常重要,而且最具使用价值。手术过程中采用伸骸屈膝体位,以减低坐骨神经的张力,可有效的降低神经牵拉损伤的发生率。
对于采用手术治疗的患者,如合并原发坐骨神经损伤,则在手术中探查神经损伤的情况,给予切开神经外膜进行减压,以改善神经的微循环,促进神经功能恢复。根据我们的观察资料,坐骨神经损伤一般为不完全损伤,多数表现为程度不等麻木及运动障碍,不完全损伤患者多在外伤后3月――2年逐渐恢复,2年后如不能恢复则恢复的可能性极低。部分病人表现为神经的完全损伤,恢复起来极为困难。而手术继发的坐骨神经损伤几乎均能完全恢复。
2.2异位骨化(HO)
异位骨化是一个发生率较高的术后并发症,其发生率在3%至69%不等,本组异位骨化的发生率为20.3 %。异位骨化发生的机制尚不完全清楚。目前多数学者认为HO形成的机理是:在骨折创伤及手术后,存在于软组织、骨膜、内皮及骨髓中的多功能间叶细胞,在局部软组织中的骨折块、出血及坏死的肌肉及其相关因素作用下,分化为成骨前体细胞,其进一步分化生长并形成异位骨。该并发症一般于术后2到3周开始出现,逐渐引起髓关节疼痛,关节活动受限等功能障碍。异位骨化的发生与许多因素有关:手术广泛的延伸暴露、男性、合并股骨头骨折及颅脑等损伤、延迟开放复位内固定、骨折的类型、损伤的严重程度以及受伤前即存的骨骼状态有关。其中异位骨化在前后联合入路术中行广泛暴露时非常常见。我们认为可能与患者的原发创伤重以及这两个手术入路需广泛暴露与剥离有关。
2.3股骨头缺血坏死
股骨头坏死后表现为髓关节痛疼,下肢残疾,严重影响术后疗效。股骨头缺血坏死与损伤的类型,损伤的严重程度有直接的因果关系。如果髓臼骨折同时伴有股骨头脱位,股骨头缺血坏死的发生机率就会增加。股骨头缺血坏死发生率为2%至10%不等。股骨头坏死的发生率与股骨头复位的时间或髓臼复位的质量无关,股骨头的命运在受伤的一瞬间就已经决定了。
对于髋臼骨折合并脱位,我们认为应该尽早复位,解除压迫。尽管创伤在一定程度上造成股骨头血运破坏,而且可能无法恢复,但脱位后的股骨头由于还要继续承受脱位后较大异常作用力力的持续作用,增加股骨头内的压力,进一步破坏股骨头残存的血液供应。选择恰当手术入路,建立手术中的微创观念,减少不必要的软组织剥离和关节囊进一步的破坏,尤其是保护股骨颈基底部血管环,对于降低手术后股骨头坏死的发生极为重要。
4结语
综上所述,对于有移位以及不稳定的髋臼骨折,手术治疗以及手术治疗的效果已得到临床医生的广泛认同。对具有以下指征者采用手术治疗:①骨折移位>3mm。②合并股骨头脱位或半脱位。③关节内游离骨折块。④CT示后壁骨折缺损>40%。⑤移位骨折累及髋臼顶。⑥无骨质疏松剂各种内科禁忌症。术前严格掌握手术适应症,充分进行术前准备并尽早手术;选择合理的手术入路,手术中充分暴露,尽可能的做到解剖复位,牢固的固定。同时术中注意微创原则减少不必要的损伤;手术后应用非街体类消炎药预防异位骨化的发生,并进行积极的康复锻炼。三个阶段的工作相互衔接,必须给予足够重视。合理运用各种手段预防并减少并发症的发生是进一步提高临床疗效的有效途径。
参考文献
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