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【摘要】 有证据表明包皮异常与HIV感染、阴茎癌、尿路感染和溃疡性STD有密切关系，包皮环切术对预防这些疾病有一定的作用。几乎没有证据显示环切会对性、心理、和情感上的健康带来明显的不良影响。但与环切相关的手术风险是存在的，外科医生在处理包皮这类问题时应该考虑疼痛、并发症等问题，而且应当注意患者的性与心理方面可能存在的问题，充分判断手术的利与弊。
【关键词】 包皮异常；包皮环切术；证据医学
目前全世界大约25%的男性接受了环切，大多数集中在美国、加拿大、中东国家和亚洲穆斯林人口，和非洲的大部
分，但是关于手术的程序及其对健康的利与弊尚存在争论。
1 包皮的异常
阴茎的皮肤薄而且可以移动。阴茎皮肤在阴茎头处褶成双层，称为包皮，在７岁之前，包皮较长，能完全包住阴茎头及尿道外口。随着青春期发育，阴茎体积增大并加长，包皮向后退缩，至成人后阴茎头露出。但是，约３０％的成人包皮仍完全遮盖阴茎头。只有用手将包皮上翻或当阴茎充分勃起时，阴茎头和尿道口才能露出时，称为包皮过长。当包皮口过小，过紧，不能上翻或勃起时仍不能露出龟头和尿道口时，称为包茎，约占８％。对我国5 172例7~22岁男性青少年的流行病学调查发现，67．79%存在包皮过长，10．09%有包茎［1］。另一项调查显示我国儿童包皮过长从7岁时的68%降至11岁的43%，包茎从21%降到11%［2］。 真性包茎的包皮很紧，没有伸缩性，不能以任何方法使包皮退缩并暴露龟头，多数伴有软组织病变。治疗必须施行外科干
预。包皮过紧的包皮虽紧但有伸缩性，可以用手或在性交过程中退缩，从而将龟头裸露出来。
2 包皮异常导致的问题
2．1 可能增加人类免疫缺陷病毒（HIV）感染几率 1994年发表的一篇关于通过流行病学调查的环切与HIV感染危险性的关系的综述纳入了30篇相关的调查结果，其中26篇为跨地域性的，18篇来自6个国家的调查表明它们在统计学上有明确的关系，4篇来自4个国家的调查表明有此趋向，4篇来自2个国家的调查表明没有关系，还有2篇前瞻性的和生态学上的调查表明有明确的关系。从那时起，作者又认可了另外11篇跨地域和5篇前瞻性的调查，在这11篇跨地域的调查中，有8篇调查结果说明包皮的存在与HIV感染有明确的统计学上的联系，1篇认为有此趋向，1篇认为两者无关，另1篇则认为环切将增加HIV感染的危险性。据我们所知，后1篇调查是此类论述中唯一持此观点的。但环切与感染HIV 的关系可能受不同的性经历或卫生习惯的影响，尚需进一步的研究。
2．2 与性传播疾病（STD）发病的关系 包皮与除HIV感染之外的性病之间的关系是复杂的，并因个人的性病不同而变化，至少有11项调查充分说明缺少环切与溃疡性性病有关系（特别是软下疳、梅毒）。至今尚未发现1项有统计学意义的，说明环切增加性病的危险性或两者无关系的调查。尽管各种调查结果不完全一致，但缺乏环切与软下疳、梅毒、生殖器疱疹及淋病的关系是被肯定的，只是非淋球菌性尿道炎和生殖器疣与环切的关系尚无定论。
2．3 是阴茎癌的危险因素 包皮垢的刺激和炎症，可以诱发阴茎癌。同时，实验证明，包皮垢本身也具有强烈的致癌作用［3］。尚无科学的证据表明改善卫生条件将会降低患阴茎癌的危险性。在美国，每年据估计约有750~1 000人患阴茎癌，几乎均发生于出生后未行环切的男性。新生儿施行环切可使阴茎癌的发生率降低至少10倍以上，但既然多数患者是发生在50岁以上的男性，且本病的发病率很低（在北美未环切的男性中约为每年2/100000），则新生儿环切不可能是预防阴茎癌的唯一有效措施［4］。
2．4 尿路感染 1993年，有人对文献中报告的关于男性婴儿缺乏环切与尿路感染危险性的调查进行了分析。9项调查已经证实，其中6项是回顾性的，3项是前瞻性的，这些调查均表明，未环切的婴儿比环切的易患尿路感染，关于年长儿童及成人也有类似的报道，这可能与包皮有细菌黏附有关。
2．5 与宫颈癌发病有关 宫颈癌几乎可以说是性传播疾病，由HPV引起。生态学上有大量证据表明，性伴侣若为非环切男性则易患宫颈癌，若为环切男性则发病率相对降低。另外，来自印度的一项调查报告说，在一生只有一个性伴侣的女人中，宫颈癌的发生与丈夫婚后一年内不行环切有明显的关系（危险系数RR∶4．1）。尽管宫颈癌，阴茎癌差不多是同一病原体所引起的，且阴茎癌与包皮的存在有明确的关系，但就宫颈癌而言，男性性伴侣行环切是否有预防作用，尚有待证明。
3 包皮环切的问题
3．1 疼痛 在1989年美国儿科学会环切专家组的综述中指出，婴儿们经历无麻醉环切时的生理反应说明他们正经历痛苦和行为改变。最近，有报道说环切后的婴儿们比未环切的在随后的常规疫苗注射时显示出更大的痛苦。因此所有新生儿环切均应行局部麻醉，无论是阴茎背侧神经阻滞，还是用利多卡因、普鲁卡因作药物局麻或两者均用［5］。
3．2 环切相关的并发症 在1989年美国儿科学会环切专家组的综述中报告说，男性环切术后并发症的发生率约为0．2%~0．6%。尽管在过去的25年内，美国确有两个人死于手术，但大多数并发症并不严重，最常见的是局部感染和出血。另一篇综述指出并发症的发生率可能会更高一些，约为0．2%~2%。
3．3 性及心理上的问题 一些人认为男性环切将对心理、情感、及性方面产生长期的不良影响，但此种说法只有一些无对照的数据而缺乏科学的证据。英国一项开始于1946年的纵向研究，它对5000多人从出生到27岁进行了随访，结果表明环切与非环切的男性在生长发育和行为表现上没有差别。尽管一些人坚持认为环切对性满意度有影响，但关于这方面的研究却几乎没有。
综上所述，大量的证据表明环切对于HIV感染，阴茎癌，尿路感染和溃疡性STD有保护作用。尽管我们几乎找不到科学的证据说明环切会对性、心理、和情感上的健康带来明显的不良影响，但与环切相关的手术风险是存在的。对于某一群体，是否应建议男性施行环切，要在评价与包皮相关的疾病的发生和危险性及环切过程中发生的并发症后再决定。
但也有观点对环切的必要性提出质疑，主张慎重对待此事，除非必要、或至少无害时才应实施这一手术。现在认为包皮环切术的指征应该是真性包茎和龟头或包皮反复感染者。而当前为人们所广泛接受的禁忌证包括：包皮过紧伴发性功能障碍，因恐惧情绪造成的“包皮过紧”。如果病人的问题（包皮过紧）是由严重的心理抑制（如阉割焦虑）所引起，那么就不要做包皮环切术。
参考文献
1 梁朝朝,等.包皮环切手术时机的研究.男性学杂志,1997,11（4）：234�236.
2 肖新民,等.400例包皮过长及包茎的动态观察.男性学杂志,1996,10（4）：202.
3 吴阶平.泌尿外科.山东科学技术出版社,1993,5(1):539.
4 Magoha GA, et al. Epidemiological and clinical aspects of carcinoma of penis at Kenyatta National Hospital. East Afr Med,1995,72(6):359�361.
5 Chambers FA， et al.Post�circumcision analgesia:comparison of topical analgesia with dorsal nerve block using the midline and lateral approaches. Br J Anaesth,1994,73(4):437�439.
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