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【关键词】 泼尼松；治疗；呼吸道；疾病 泼尼松具有抗炎、免疫抑制、抗休克、抗毒等作用，临床上广泛应用于各种急、重症疾病的治疗。社区中慢性阻塞性肺病、重症哮喘等慢性呼吸系统重症疾病较为常见，合理使用泼尼松可以稳定病情、控制症状、提高生活质量，减少医疗费负担。
1 临床资料
病例1：女，76岁。反复发作性气喘、呼吸困难40余年，加重10年。近3、4年基本取半卧位卧床，夜间亦不能平卧。病情时常加重，需门诊输液或住院治疗。采用抗炎、解痉及激素治疗可部分缓解。过去停止治疗后可维持数周至1个月，近3个月来中断1、2 d症状反复加重。本次治疗前卧床穿衣、进食、二便也气喘难耐。查体：神志清，精神萎，张口呼吸，满月脸，鱼样口，BP90/60 mm Hg，呼吸见“三凹征”，胸廓饱满，呼吸频数，两肺呼吸音粗，广泛闻及哮鸣音。双侧肺底及肩胛间区闻及湿性�音，无胸膜摩擦音。心率87次/min，节律尚齐有力。腹部膨大，腰背浑圆，呈“水牛背”样，无压痛反跳痛，肠鸣音正常。四肢纤细，皮肤菲薄，皮下脂肪少，肌肉营养不良。肌力肌张力正常。听力近乎丧失。本次就诊前已经输液20多天，地塞米松每天用量10～15 mg，中途停药2次，1、2 d内均复发加重。诊断为重症哮喘（激素依赖型）、肺部感染、类肾上腺皮质功能亢进综合征。调整抗生素、继续使用地塞米松15 mg后3 d病情稍稳定，即停止静脉给药。给予对症支持治疗及泼尼松10 mg晨服，5 mg晚上服。1周后病情稳定，2周时无症状加重。强的松晚上减为2．5 mg。2个月后减至5 mg晨顿服。经过6个月，目前根据自觉症状仅每日晨服用0～5 mg，适当伍用止咳化痰药。目前经常上门随访，进行健康教育、康复指导。患者及家人诉症状稳定，病情改善，生活质量提高，可以下床活动、自主进食。
病例2：女，65岁。反复咳痰喘10余年，加重3～4年。1年来几乎无户外活动。一旦天气变化，时常在上呼吸道感染后出现症状加重，需要静脉输液，使用氨茶碱、地塞米松及抗生素治疗。近1年住院治疗2次，反复输液20余次。每次数天至10 d不等。病情多在输液治疗中断后数天复现。查体：神志清，精神萎，慢性病容，张口呼吸，唇面微发绀。听力减退，贴身大声喊叫才能交流。T37．8℃ BP94/60 mm Hg，咽部充血，颈软，气管居中，可见吸气“三凹征”，桶状胸，两肺呼吸音低弱，可闻及干性�音及少量湿性�音。剑突下可见心尖搏动，心率108次/min，节律不齐、强弱不等伴有脉搏短绌。腹膨软，皮肤薄可见暗紫色条纹，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。四肢细长，肌力及肌张力正常。双下肢膝关节以下见凹陷性
水肿。诊断为慢性肺源性心脏病、肺部感染、右心功能不全、呼吸衰竭。在最近一次输液治疗病情基本稳定后，在强心、利尿、扩血管、祛痰、解痉等治疗基础上晨服泼尼松�10 min�，1个月后减量至2．5 min。现在采用症状自我监护疗法，病情加重短期服用5～10 mg，缓解期停用，保留对症支持治疗。经过随访，加用泼尼松后9个月余未再出现需要住院治疗的情况，仅有短暂门诊输液治疗2次。节省了可观的医疗费支出，受到患者家庭的欢迎。患者在家人陪护下，晴好天气时可进行户外活动，患者心境也变得乐观、向上。
病例3：女，82岁 。反复咳嗽咳痰30余年，四肢疼痛近30年，双手畸形10余年。冬季及寒冷时节病情多加重。确诊慢性阻塞性肺病、类风湿性关节炎，求治于市内各级医院，多采用对症治疗，病情尚平稳。2年前丈夫去世，身边无人陪护，生活质量降低，咳痰疼痛加重，夜间影响睡眠。查体：神志清，精神一般，BP128/86 mm Hg，胸廓无畸形，两肺呼吸音低弱，双肺底闻及细湿性�音，未及哮鸣音及胸膜摩擦音。心率76次/min，节律齐，未及病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未及，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。双手畸形，末端指节侧向偏曲，呈天鹅颈样改变，双下肢无浮肿，生理反射存在，病理反射未引出。长期服用非甾体类抗炎药、祛痰止咳药及抗生素药物，近2年病情控制欠佳，加用泼尼松10 mg后疼痛明显缓解，自觉关节畸形好转，咳嗽咳痰与以往相比显得轻松。连续治疗1个月后停用泼尼松。停药近7个月，症状无反复。患者情绪改善，食欲好转。
2 讨论
泼尼松是一种肾上腺糖皮质激素，作用广泛而复杂，并且随着剂量不同而有所差异。生理剂量下在调节物质代谢中起着重要作用，超生理剂量时具有抗炎、抗休克、免疫抑制等作用。炎性反应是机体对外界刺激所产生的一种防御反应，泼尼松等糖皮质激素可以增强机体对炎性反应的耐受性，降低炎性反应的血管反应和细胞反应［1］。支气管哮喘及慢性阻塞性肺病均为气管、细支气管的慢性炎性反应所致。过敏是这类疾病的显著特点。本类药物治疗作用强大，合理使用可以收到很好的疗效，长期过量使用可导致肾上腺皮质功能减退、糖脂代谢异常、影响骨质代谢促发骨折、诱发二重感染等严重的不良反应。不恰当地长期应用可以引起严重的不良反应和停药反应，甚至危及生命。病例1便是一位典型的长期大量应用造成肾上腺皮质功能亢进综合征和停药反应的受害者。一旦突然停药即出现停药症状和反跳现象。本组患者取得比较好的治疗效果在于用药前排除了活动性肺结核，消化性溃疡、严重高血压、糖尿病、骨质疏松症及一些药物无法控制的病毒性及真菌性疾病；服药以1次/d,晨服为主，尽可能减少对下丘脑―垂体―肾上腺皮质轴的抑制性影响；用药中不骤然停药，采用缓慢减量的方式撤药，撤药过程中病情加重时恢复治疗剂量，力争短时间内改善症状。用药期间定期询问患者有无乏力、肌肉萎缩、新发特殊感染、上腹部灼热疼痛、泛酸、黑便、皮肤淤点、紫癜，定期检测血压、血糖及血脂变化。对于相应表现治疗前先行告知，出现后及时给予对症治疗。患者1、2治疗中曾出现上腹部饱胀、灼热、反酸，加用雷尼替丁治疗后上述症状消失，治疗过程中未发生消化道出血。3例均未发生自发性骨折、股骨头坏死。目前哮喘及慢性阻塞性肺病多推荐激素吸入治疗，在获得治疗效果同时可避免严重全身副反应，但是不断有文献报道长期、大剂量吸入皮质激素同样可以发生上述不良反应［2-5］。本组患者在患有严重呼吸系统疾病同时存在慢性消耗状态，食欲差、心境差、活动能力下降。生理剂量的泼尼松可提高中枢神经系统兴奋性，能够使胃酸和胃蛋白酶分泌增多，提高食欲，促进消化［6］。可改善患者生活质量，节约治疗成本，减少家庭负担。医疗行为同时也是一种社会行为，故选用恰当患者小剂量泼尼松口服治疗，在获得有效治疗同时改善全身状态且口服治疗成本不足吸入治疗的1％。该方法卫生成本投入低，卫生效果、效益、效用高，只要严格把握适应证，治疗过程中加强随访、督导，在基层经济困难人群中可酌情应用。因本组例数较少，观察时间较短，远期疗效及是否发生严重不良反应尚待进一步观察。
参考文献
1 钱立玉. 药理学进展.东南大学出版社，2001：422．
2 王彤，殷凯生，包丽华，等. 长期吸入糖皮质激素的哮喘病患者对骨密度和骨代谢的影响. 中国临床康复，2003，7：1783．
3 蒋萍. 吸入激素的副作用. 中华微生物学和免疫学杂志，2004，21（sup1）: 141�143．
4 陈爱欢，张纯青，钟南山. 二丙酸倍氯松吸入疗法对儿童下丘脑―垂体―肾上腺轴功能的影响. 中华儿科杂志，1998，36：119.
5 陈爱欢，陈荣昌，钟南山. 哮喘儿童持续性吸入低剂量糖皮质激素的全身性副作用. 中华结合和呼吸杂志，2001，24：743．
6 李立平，胡刚. 药理学.科学出版社，2004：274．
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