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【摘要】 目的 研究锁定钢板治疗肱骨外科颈粉碎骨折的临床疗效。方法 回顾性抽取2003年1月至2007年12月获得随访的锁定钢板治疗肱骨外科颈粉碎骨折组33例，并与普通解剖型钢板治疗组28例作对照，从手术时间、出血量、肩关节功能优良率及并发症等方面比较两组临床疗效。结果 术后所有患者随访6~12个月，平均8个月，术后无伤口感染，骨折全部愈合，无一例发生畸形愈合及肱骨头坏死。骨折愈合时间为3~7个月，平均3．5个月。术后功能恢复：优20例，良11例，可2例，无差病例。优良率为93．9%。结论 锁定钢板治疗肱骨外科颈粉碎骨折具有并发症低、肩关节功能恢复好等优点，是治疗肱骨外科颈粉碎骨折尤其是三、四部分骨折的理想方法。�
【关键词】锁定钢板；肱骨外科颈；粉碎骨折
肱骨外科颈骨折是上肢骨折的好发部位，尤其是中老年人，与骨质疏松密切相关。传统的治疗方法存在很多缺点，本院自2006年1月至2007年12月采用肱骨近端锁定钢板治疗肱骨外科颈粉碎骨折33例，疗效满意，现报告分析如下。�
1 资料与方法�
1．1 一般资料 本组33例，其中男17例，女16例，年龄28~65岁，平均43．5岁。车祸伤17例，高处坠落伤12例，跌伤4例。左侧14例，右侧19例。骨折分类根据Neer分类法[1]，二部分骨折10例，三部分骨折17例，四部分骨折6例。�
1．2 手术方法 采用颈丛加臂丛麻醉，沙滩椅体位，患者头转向健侧，行Henry切口，三角肌胸大肌间隙入路，牵开肌肉，必要时分离部分三角肌，不剥离骨膜。清除血肿复位骨折，克氏针临时固定，术中应用C臂机透视确保骨折复位良好，然后将肱骨近端锁定钢板安放于肱骨大结节顶点下0．5 cm，结节间沟后1 cm，放置导向装置和钻头导向器进行准确的钻孔，近端上3枚锁定螺钉，再加2~3枚松质骨螺钉，切勿穿入关节内，远端用2枚锁定螺钉，其余的可用皮质骨螺钉。有肩袖损伤的常规修复。活动肩关节无碍，冲洗后关闭切口，术后患肢悬吊固定3 d，即可行肩关节功能锻炼。�
1．3 疗效判断标准 术后功能恢复情况根据Neer评定法进行综合评估[2]。优：达到解剖复位，无疼痛，运动无受限，正常臂力，上臂功能恢复正常；良：获得解剖复位，肩周偶有疼痛，上举>140°，正常臂力；可：基本解剖复位，中度疼痛，上举>100°，基本正常臂力；差：无改善。�
2 结果�
术后所有患者随访6~12个月，平均8个月，术后无伤口感染，骨折全部愈合，无一例发生畸形愈合及肱骨头坏死。骨折愈合时间为3~7个月，平均3．5个月。术后功能恢复：优20例，良11例，可2例，无差病例。优良率为93．9%。�
3 讨论�
3．1 肱骨外科颈骨折的特点及传统治疗方法的缺点 肱骨外科颈位于解剖颈下2~3 cm处，此处为松质骨与密质骨的交界处，容易发生骨折。肱骨外科颈骨折属于近关节骨折，多伴有肩袖损伤，骨折后局部形成血肿，其周围的损伤的软组织容易发生粘连。复位不良直接影响结节间沟的平整而发生肱二头肌腱炎，长时间的外固定易致肌肉萎缩、关节囊及韧带松弛，导致创伤性肱骨头下移症，使肩关节的功能恢复受到影响。因此治疗原则上要求争取解剖复位，保持骨折端的稳定性，并在早期处理骨折的同时应积极作肩袖修补,早期进行功能锻炼才能获得良好的功能[3]。对于粉碎的Neer三部分及Neer四部分骨折大多主张手术治疗。传统的治疗方法存在许多缺点。如克氏针、螺钉、张力带钢丝固定虽然对骨折端的血运干扰小，但固定强度差，不利于早期行功能锻炼；解剖型支持钢板固定的方法目前运用较多，其缺点手术中需较多的暴露，增加了损伤，对骨折端的残存血运影响较大，对骨折愈合不利，且肱骨头缺血性坏死的发生率较高[4]。巫伟东[5]报道锁定钢板治疗肱骨近端骨折的满意率为92．8%，通过本组获得随访的28例解剖型支持钢板治疗的肱骨外科颈骨折，其满意率为88%，肱骨头坏死的发生率为32%。�
3．2 锁定钢板固定的生物力学优点 ①根据肱骨近端解剖形状设计，手术过程中无需进行预弯；②与普通钢板最大的区别是锁定钢板的远近端螺钉孔均带有螺纹，能与锁定螺钉紧密结合，使各骨折块、锁定螺钉、锁定钢板完全锁定成一整体，其理想的成角固定设计特别适用于疏松的骨质与复杂的粉碎性骨折，具有较好的锚合力与较高的抗拉力，避免螺钉的松动，允许早期的功能锻炼[6]；③支持微创技术，减少对骨折端血运的破坏，更加符合骨折的生物力学固定原则，有利于骨折愈合；④与解剖型支持钢板相比体积明显减小，减少对软组织的剥离和刺激，对旋肱动脉环的影响小，降低了肱骨头缺血坏死的发生，避免术后肩峰下撞击的可能性；⑤锁定钢板的结合孔可以选择两种内固定技术，使用标准螺钉完成动力加压固定或使用锁定螺钉达到稳定的成角固定，术中亦可以使用拉力螺钉技术进行骨折的间接复位。�
3．3 手术操作的技巧与注意点 ①要彻底清除关节腔内骨折端瘀血，使骨折解剖复位，术中避免损伤肱二头肌长头肌腱及腱鞘；②术中尽量少剥离骨折块软组织，通过牵引撬拨等方法行间接复位；③准确地安放钢板，灵活固定，对有骨缺损的用自体髂骨或同种异体骨进行植骨，对合并有肩袖损伤的要仔细修复；④术中肱骨头固定时应使用C臂X线机监测，避免螺钉穿出肱骨头，且锁定螺钉不少于3枚，才能达到肱骨头的可靠固定；⑤术后放置负压引流，避免关节腔积血、感染而粘连、关节僵直；⑥术后的功能锻炼对肩关节的功能恢复起重要作用，术后3 d便早期开始肩关节的功能锻炼。�
总之，锁定钢板治疗肱骨外科颈粉碎骨折固定稳定可靠，保护骨折端的血运，有利于骨折愈合和肢体的功能锻炼，肩关节功能恢复的优良率高，是治疗肱骨外科颈粉碎骨折尤其是三、四部分骨折的理想方法。�
参考文献
［1］ 荣国威，王承武.骨折.人民卫生出版社，2004：560-561；554-555.�
［2］ Neer CS．Displaced proximal humeral fractur~．I．Classification and evaluation．J BoneJoint Surg(Am)，1970，52(6)：1077-1089.�
［3］ 林伯文,肖德明,徐忠世,等.锁定接骨板治疗老年肱骨近端骨折.中华创伤骨科杂志,2005,7(9):823-825.�
［4］ I ill H，Hepp P，Korner,et al．Proximal humeral fractures：how stiff should an implant he?A compar-arl ve mechanical study with new implants in human specimens．Arch Orthop Trauma Surg，2003，123 (2-3)：74-81.�
［5］ 巫伟东，詹伟彦，何开正.锁定钢板治疗肱骨近端复杂骨折.中国矫形外科杂志,2003,11(22):1526-1528.�
［6］ Lill H，Hepp P，Rose T，et al．The angle stable lock-ing proximal humerus plate (LPHP)for proximal humeral fractures using a sma1l anterior-lateral-del-toid-splitting-approach-technique and first results.Zentralbl Chir,2004,129(1):43-48.�
