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【摘要】 随着社会的进步和经济的发展,以及国家法律制度的逐步健全,公民的法制观念逐渐提高,尤其是在新的《医疗事故处理条例》颁发实施以来,举证责任倒置,患者在医疗服务中依法维护自身合法权益的意识日益增强,医疗护理纠纷呈上升趋势。《医疗事故处理条例》及相关配套文件对于病历资料保管、书写等提出了很高的要求。另外,技术鉴定需要病历原件。这就要求医务人员更多的了解病历在医疗事故中的重要性,并切实的写好病历,保证病历的质量。
【关键词】 医疗事故;病历;技术鉴定;知情权;举证责任倒置
病历材料是以文字、符号、图像、数据等内容来证明某种医疗行为事实的书面文件和其他物品,属于书证的一种。它具有直接证明性、稳定性、物质性和思想性的特征。病案是医务人员执行医疗行为的记录,也客观反映患者患病的全部过程,病案也是医务人员用以证明自已医疗行为正确、合法的依据,同是也是对医务工作者的医疗质量和服务态度进行评判的依据。病历材料其内容不仅能证明该医疗行为事实,而且能够直接证明该医疗行为的主要事实,具有很强的针对性。在医疗纠纷诉讼中,病历资料既可证明医患之间诊疗关系的客观存在,又可证明整个医疗行为的客观过程,可见病历资料的证明作用是十分明显的。
1 病历资料的法律属性和分类
根据《条例》规定,病历资料可分为两大类:客观性病历资料和主观性病历资料。客观性病历资料是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料,还包括为患者进行手术、特殊检查及其他特殊治疗时向患者交代情况、患者及近亲属签字的各种知情同意书及医学资料;主观性病历资料是指医疗活动过程中医务人员通过对患者病情发展、治疗过程进行观察、分析、讨论并提出诊治意见等而记录的资料,多反映医务人员对患者疾病及其诊治情况的主观认识。
根据《条例》第十条的规定,客观性病历应包括门诊病历,住院病历、体温单、医嘱单、检验报告单、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、手术安全核对记录单、病理资料、护理记录及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料,而主观性病历资料应包括死亡病历讨论记录、疑难病历讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。根据该条规定,患者及其家属所能复印的病历资料是客观性病历资料,无论是否发生医疗纠纷,患者方面都有权利行使这项权利,主观性病历资料只能在进行医疗事故技术鉴定过程中,由医疗机构将其提交至鉴定专家组。
2 病历资料的封存和启封
病案客观的反映了医疗工作的合理程度和诊疗措辞是否正确。 一旦发生医疗事故、医疗纠纷,病案可作为评议、处理或判明责任的重要依据。凭借病历记录的内容,可以判断医师及其医务人员对患者诊断及所施治疗的合理性、及时性、恰当性及记录的合法性、从而保护医务人员及患者双方的权利。病历资料在医疗事故技术鉴定过程中的至关重要的地位,决定了一方面要求医务人员必须坚持尊重科学、注重客观、实事求是、认真负责的原则如实记录病历,另一方面也要有相关规定,以保证患者及其家属可以采取相关措施以保证原始病历的真实性。
根据《条例》第十六条的规定:“发生医疗事故争议时,死亡病历讨论记录、疑难病历讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封”。病历资料不仅可以成为医疗事故技术鉴定的重要证据,也可能成为人民法院审理医疗纠纷案件或卫生行政部门处理医患纠纷的凭据。对该部分病历资料封存并由医疗机构保管,其主要目的在于防止涂改、隐匿、抢夺病历等行为的发生,也正是由于其重要性,《条例》同时也强调了必须是在医患双方在场的情况下予以封存,只有双方共同在场,才能保证所封存病历资料的真实可靠性,充分体现医患双方权利的对等,确保技术鉴定工作的顺利进行。但必须强调的是在场进行封存的医患双方当事人应具有完全民事行为能力,以减少不必要的矛盾冲突。根据《条例》第二十八条第2款的规定,进行医疗事故技术鉴定必须提供病历资料的原件,此时便需要对封存的病历资料启封,启封过程同样也需要医患双方当事人同时在场。
2002年4月1日起执行的《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第八款规定“因医疗行为引起的侵权诉讼,由医疗机构就医疗行为与损害结果之间存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”此款又称为“举证责任倒置”。这就要求病案专业人员在内的医务工作者必须认真书写并保管好病案,保证病案的举证证据充分,确保病案的万无一失。
3 存在的相关问题
根据《条例》第十条的规定,患者可以复印或复制相关的病历资料是客观性病历资料,而包括病程记录在内的主观性病历资料是不能复印或复制的,其目的是防止患者方面根据主观性病历随意猜测,而带来对医疗行为认识的偏差包括可能的负面舆论效果,某种程度上是建立在对患者认知不认可的基础上的。但从病历资料的诉讼法属性而言,属于书证的一种,书证的证据效力体现在,一是书证本身是真实的,二是书证所表达的内容对事实能够起到证明作用。病历资料无论是主观性还是客观性的,都是对患者诊疗过程的一个真实记录,而且无论是医患纠纷诉至人民法院,还是进行医疗事故技术鉴定,主客观病历都可以作为或必须作为一项证据提交,对于患者而言,也应有权利了解例如医务人员对自己病情的分析判断而使用某种药物的权力,这就要求医务人员认真写好病历,杜绝缺陷病历、差错病历的发生,保证病历的质量,保证病历资料的客观、真实、完整,对于公正判定医疗事故责任具有重要意义,但目前临床上缺陷病历、差错病历的情况屡禁不止,写错年龄、姓名、手术部位左右不分或写错,男女不分或写错、男性有子宫, 女性有前列腺等的情况时有发生,另外手术无签名、死亡记录欠全面、抢救记录欠具体或无抢救时间、在规定的时间内无三级医师查房记录、不规范涂改或字迹潦草、或检查报告单与记录不相符等垒见不鲜,这就导致一旦发生医疗纠纷或医疗诉讼,医院将会诉讼失败或支付高昂的费用。所以病历资料不仅需要书写记录的正确、规范,还要保证保管制度的规范化。
4 对策
4.1 加强医护人员的法律观念和责任心,增强工作责任心,提高医务人员主动防范风险的意识,定期组织学习《医疗事故处理条例》《执业医师法》等法律法规,通过列举某些突出典型的事例强化医务人员对病案在举证责任倒置中的法律效力及临床价值。
4.2 加强岗前培训及基础管理 特别是对实习生、进修生和新毕业的住院医师进行岗前培训,认真培养新上岗的医师。
4.3 严格实行三级查对制度 科主任对病案的重视程度直接影响到科室的病案质量和医疗质量,它起到监督、把关、实时监控和表率的作用。相关主管部门定期到各临床科室抽查运行病历的各项内容书写是否及时规范,抓好环节质量。病案室对归档病历进行终末质控,质控率为100%,保证终末质量。
4.4 手术前认真核对病历,做好手术前查房,手术医生亲自检查核对患者情况,认真分析病情,做好手术前的检查核对工作是保证手术的正确进行的基础。
4.5 加大加密监控力度和强度,多部门联合监督,并实施奖罚制度。医务部门和质控科应不定时的进行病历书写检查,检查是不是按时效书写, 病历书写是否正确,防上拖拉病历、赶病历。每个月对每一位医生随机随时抽查三、五份病历,将所存在的问题反馈到各科室,并将检查结果登记入院部网,并制定病历书写质量与奖金挂钩制度,防止差错的发生。
病案是患者医疗质量的记录,是医院进行科研、教学的重要资料,具有真实性和不可逆性,在医疗治疗、医疗纠纷、案件侦察、伤残鉴定等方面起着重要的作用,所以病案记录中的任何一点的差错、疏漏、或语言缺陷都可能造成严重后果,甚至引起医疗纠纷。技术鉴定也需要病历原件,在医疗事故争议中,病历资料是医患双方关注的焦点之一,是判定是否承担责任的重要依据,所以对于病历资料的真实性必须得到切实的保证。所以,认真而真实的填写患者的资料,是减少医疗纠纷的重要因素,对保障医疗安全有着十分重要的意义。
参 考 文 献
[1] 医疗事故处理条例起草小组.医疗事故处理条例释义.中国法制出版社,2002,4:32.
[2] 江伟.民事诉讼法.北京大学出版社和高等教育出版社,2000,7:13.
[3] 广东省病历书写规范.广东省卫生厅编印,2003:8.
