【www.zhangdahai.com--安全生产公文】
【关键词】 糖尿病足；溃疡；综合治疗 随着全球人口结构老龄化的加速，糖尿病的发病率亦呈逐年上升的趋势，其慢性并发症逐渐对糖尿病患者的健康和生活质量构成严重威胁，其中糖尿病足溃疡是糖尿病最严重的和治疗费用最高的慢性并发症之一，也是导致糖尿病患者截肢的重要原因。糖尿病患者下肢截肢的相对危险性是非糖尿病患者的40倍[1]。大约85%的截肢是由于足溃疡引起的，15%左右的糖尿病患者会在其一生中发生足溃疡，预防和治疗足溃疡可以明显地降低截肢率。我院对糖尿病足溃疡患者采取了综合治疗措施，取得了良好的疗效，现将我院综合治疗的11例糖尿病足溃疡体会汇报如下：
1 临床资料
1.1 一般资料：我院自2009年1月~2010年12月共收治11例糖尿病足溃疡患者，其中男性患者6例，女性患者5例，年龄40~72岁，平均年龄61.13岁，糖尿病病史0.5~35年，平均14.21年，糖尿病足病程3天~10年，平均2.31年。同时有2个以上溃疡者6例，溃疡直径为2.5cm~6cm，溃疡的发生部位： 足趾6例，足背4例，足跟2例，足底1例。本组11例患者中，4例（36.36%）有碰擦伤，3例（27.27%）剪趾甲损伤，2例（18.18%）烫伤，2例（18.18%）无明确诱因。患者入院后，立即完善血常规、空腹血糖、血脂、溃疡分泌物细菌培养、周围神经病变（DPN）的诊断以及周围血管病变的诊断等。
1.2 分级：（1）糖尿病的分级：根据2010年ADA糖尿病诊断标准[2]，11例患者空腹血糖为9.0~17mmol/l，任意时段的随机血糖为19.12~23.15mmol/l。反复多次测血糖均符合糖尿病的诊断指标。并且该组11例患者均属于2型糖尿病。
（2）糖尿病足的分级：根据经典的Wagner分级法分为6个级别[3]：0级，有发生足溃疡危险的足，皮肤无开放性病灶。1级，表面有溃疡，临床上无感染。2级，较深的溃疡感染病灶，常合并软组织炎，无脓肿或骨的感染。3级，深度感染，伴有骨组织病变或脓肿。4级，骨质缺损，部分趾、足坏疽。5级，足的大部或全部坏疽。本组11例患者，0级0例（0%），1级1例（9.09%），2级3例（27.27%），3级4例（36.36%）4级2例（18.18%），5及1例（9.09%）。
1.3 治疗方法
（1）整体治疗――降低血糖、控制感染及支持治疗：及时诊治并控制血糖，是治疗糖尿病足的第一道防线，因为血糖控制不佳对于合并细菌感染的溃疡不仅难以愈合，而且会加重感染。本组11例患者全部应用胰岛素注射，其中7例同时给予胰岛素强化泵治疗，3例同时给予口服降糖药物，将空腹血糖控制在（7.00±1.98）mmol/l左右。感染不明显者采用口服广谱抗生素治疗14天，对于感染严重者，则根据药敏结果选择敏感抗生素输注，控制感染的扩散。根据患者的整体身体情况，加强支持疗法，营养神经，改善循环等。进行糖尿病足的护理教育，做好足部护理；耐心解释患者的疑问，调节患者情绪，使之积极配合治疗；给予糖尿病饮食，控制血糖变化；对于合并有高血压、高血脂的患者应给予降压、调节血脂治疗，消除危险因素。
（2）局部处理――减压、清创术：缓解足部压力是治疗糖尿病足溃疡的重要治疗措施，减轻创面承受的压力，他别是足尖部的压力对溃疡愈合有很大帮助。根据本组11例患者溃疡本身的情况均采用可拆卸的石膏托或半足石膏固定。溃疡创面予以清创，坏死组织清除后，每天用碘酒或双氧水消毒，然后用生理盐水冲洗，局部喷洒胰岛素及贝复液。
（3）外科治疗――血管重建术、截肢术：对于合并血管病变者，在局部感染控制后，可选择�动脉和胫、腓动脉作为流出道重建血管旁路，此手术可以改变下肢血管的血管，使原本缺血部位重新有血液分配。积极保守治疗仍发生坏疽者，应及时予以截肢。术前最好作血管造影，截肢部位要精确估计、局部循环应作出选择，确保良好的循环高度。本组11例患者，仅有Wagner分级为5级的那1例患者，因病情严重，保守治疗无效，而采取外科截肢治疗。
1.4 疗效判定：参照1997年卫生部制定的《中药新药治疗急性疮疡临床研究指导原则》疗效标准[4]。分为临床治愈、显效、有效、无效四个级别。其具体判定指标为：治愈，局部肿胀消失，皮肤颜色复常，溃疡面完全愈合；显效为局部肿胀及皮肤颜色明显改善，溃疡面缩小70%以上；有效是指局部肿胀及皮肤颜色明显改善，溃疡面缩小30%以上；无效即未达到有效指标。
2 结果
本组11例糖尿病租溃疡患者，10例采取了保守治疗，1例采用了外科手术截肢治疗，治愈3例（27.27%），显效4例（36.36%），有效3例（27.27%），无效1例（9.09%）。总有效率=治愈率+显效率+有效率达90.91%。
3 讨论
糖尿病足溃疡是糖尿病患者的一个严重并发症之一，其形成的机制主要是糖尿病所致足部神经病变、缺血和感染，使得足部在遭受轻微损伤就会形成经久不愈的坏死、溃疡和坏疽病变，而病人无法及时察觉其足部的变化，最终导致患者将部分或全部足部切除的危险。糖尿病足溃疡可按照病变性质分为神经性溃疡、缺血性溃疡和混合性溃疡。神经性溃疡的发病因素主要为神经病变，而下肢血液循环良好，这种足通常是温暖的，麻木的，干燥的，痛觉不明显，足部动脉波动良好。神经性溃疡的后果有主要发生于足底的神经性溃疡和神经性关节病即Charcot关节。单纯缺血所致的足溃疡，无神经病变，则很少见。混合性溃疡患者同时有周围神经和周围血管病变，表现为足背动脉波动消失，这类患者的足是凉的，可伴有休息时疼痛，足边缘部有溃疡和坏疽。
糖尿病足溃疡需采取“预防为主，早期诊断、早期治疗、内外结合”的综合治疗原则，其具体措施主要有：（1）重在预防：糖尿病是一类需要终生治疗的慢性疾病，患者应严格按医生嘱托进行糖尿病饮食，控制血糖，监测血糖。平时注重肢体的保暖及避免外伤，穿柔软的大小合适的鞋，修剪趾甲时要小心；洗脚时避免烫伤；保持足部清洁。如果发现有肢体麻木、疼痛等症状应及时到专科医院就诊。（2）内外科相结合治疗：糖尿病足的治疗，不是单一科室能独立完成的，因糖尿病患者还可能伴发有其它重要脏器的损伤，所以在糖尿病足溃疡的治疗过程中，常常需要请外科、心内科、肾内科等会诊后进行综合治疗。在全身治疗稳定病情的基础上积极进行创面处理和手术的综合治疗是促进糖尿病足溃疡创面早期愈合，缩短病程和降低致残率切实可行的方法。（3）康复治疗：重视糖尿病足患者溃疡愈合出院后的康复指导工作至关重要，注意加强糖尿病人的健康教育，避免溃疡复发，注意足部护理与保护，提高生存质量。
综上，从我院11例患者在综合治疗干预下的预后，可以看出，综合治疗既能避免患者溃疡复发，又能缩短患者治疗时间，值得临床推广。
参考文献
[1]谷涌泉．糖尿病足病诊疗新进展[M].北京:人民卫生出版社.2006:45-46, 172-174．
[2]蔡景龙,李惠斌,高西美,等.糖尿病性皮肤溃疡创面的修复.实用美容整形外科杂志,2003,14(4):205.
[3]李仕明.糖尿病足与相关并发症的诊治[M].北京:人民卫生出版社.2002：474-476．
[4]中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则.1997:30.
