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随着人们生活水平的提高,平均寿命的延长,慢慢步入老年社会,而老年人股骨颈骨折又比较常见,其中大部分患者需要进行人工股骨头置换术。近年来老年人麻醉也越来越受到临床麻醉医师的重视。由于老年患者合并的夹杂病较多,如冠心病、糖尿病、高血压等,同时他们的肝肾等全身性功能降低,对麻醉的承受能力降低,麻醉一向棘手且风险高。人工股骨头置换术是老年患者的常见手术。便手术以创伤大、出血多、刺激大为特点。老年人的生理变化,术中常合并循环系统等疾病。故处理不当常可致难以纠正的低血压及术后并发症。本科自2006年6月开始对老年人股骨头置换术选用腰麻硬膜外联合麻醉(CSEA)效果满意,本文总结了56例老年患者在硬腰麻醉下行人工股骨头置换术的麻醉观察。
1资料与方法
1.1一般资料本院自2006年6月以来行股骨头置换术56例,其中男27例,女29例,ASA为Ⅰ级~Ⅱ级,年龄70岁~82岁,体质量45~63kg,56例患者中有不同程度高血压和心电图异常者50例,合并糖尿病3例,有慢性支气管炎2例,房颤1例。
1.2方法麻醉前常规禁食禁水,患者术前半小时肌肉注射鲁米那0.1mg:全部采用硬腰联合麻醉。穿刺点定为L23或L34,进入手术室后先建立1组静脉通道接平衡液或万汶,常规监测心电图、血压、血氧饱和度、吸氧,取头稍高脚低位,患者摆侧卧位,患肢在下方,穿刺顺利,到达硬膜外腔后用25G腰穿针行蛛网膜下腔穿刺,见脑脊液流出后给予0.75%左布比卡因2ml加10%葡萄糖1ml混合液,同时硬膜外腔置管。随时监测麻醉平面并通过体位变化调节麻醉平面,控制麻醉平面不超过T8,待麻醉平面平稳后即可消毒进行手术。
2结果
硬腰联合麻醉下,所有患者血压均有不同程度下降,其中40例下降值>20%,经扩容和应用麻黄素10~30mg后维持稳定,有2例血压下降达30%左右,同时伴恶心呕吐、烦躁不安感,即快速输万汶,同时静脉注射多巴胺2mg后血压稳定。术中有3例患者出现频发室性早搏,给予利多卡因50mg静脉注射后好转。需要用股水泥的患者在使用前常规静注地塞米松10mg,同时血压要维持在一个较好的水平。在注入后有不同程度的血压下降、心率减慢,大部分只需加快输血、万汶、红细胞即可,有3例血压下降20%以下,心率降至60次/min以下时还应给予多巴胺2mg、阿托品0.3~0.5mg等处理,生命体征尚平稳。手术都在2h内完成,硬膜外腔一般不需要注入局麻药,术中麻醉效果满意,手术无痛、肌肉松弛,无明显不适,术后行硬膜外自控镇痛(PCEA),术后2d随访无恶心呕吐、术后头痛等并发症。本组患者术中出血量200~600ml,总补液量晶体、胶体(代血浆、血制品)为2500ml。56例患者麻醉效果满意,手术顺利,术后无麻醉并发症。
3讨论
老年患者常有心肺功能不全等伴发病,且机体代谢率降低,循环系统代偿能力差,对于手术及各种麻醉的耐受力均明显降低。过去采用硬膜外麻醉为首选,硬膜外麻醉有对呼吸循环系统干扰少、生理影响轻、术后恢复快、并发症少等优点,但应用于老年人起效时间缩短,阻滞平面宽,所需局麻药减少,容易引起循环呼吸抑制,如采用小剂量分次注入同时加强管理也不失为一种较安全的麻醉方法,但是存在硬膜外麻醉阻滞不完善,尤其多次硬膜外阻滞致硬膜外间隙出现粘连,局麻药扩散受阻等。硬膜外导管进入椎间孔,致阻滞范围局限[1],并且还有可能出现单侧麻醉,阻滞不全时辅助静脉全麻药时对循环呼吸干扰大,增加麻醉风险和管理难度。而硬腰联合麻醉CSEA正好吸取了硬膜外麻和腰麻的优点,采用小剂量局麻药只要麻醉平面控制在T8以下对循环呼吸干扰小,麻醉效果好,同时手术基本上在2h内完成,一般不需要追加局麻药即可完成手术,从而避免了硬膜外麻醉阻滞不全,同时所需局麻药剂量很少,也减少了局麻药毒副反应的发生,并且术后恢复快,并发症少。人工股骨头置换术,手术步骤创伤大、失血多,尤其是应用骨粘合剂时可出现严重的心血管不良反应,是引起血压下降的关键环节,但经补液应用升压药及激素等措施后,血压都有回升,尤其在置入骨粘合剂前要适当提升血压,避免血压的剧烈波动。麻醉初期及早快速适量的输入胶体溶液有利于补充有效循环血液容量的相对不足,并且又能改善循环功能和冠状循环之目的,故及早扩容是必须的。在老年人实施硬腰联合麻醉采取小剂量注药,控制麻醉平面,避免阻滞平面过广,是防止血压下降的必备措施。所以在麻醉中既要求麻醉平面适中,又要求保持稳定的有效血容量。采取上述措施对维持血流动力学的稳定有一定的意义。由于硬腰联合麻醉的的腰穿针比传统的腰麻针细,术后随访均无头痛并发症,这主要是25G笔尖式SA针为分离的方式刺入硬脊膜,破口为相对较少的圆点状,脑脊液外流较少,并且硬腰联合麻醉不受时间限制,根据手术需要任意延长麻醉时间,术后可行PCEA镇痛或治疗。综上所述,硬腰联合应用于老年人股骨头置换术,采用小剂量局麻药具有麻醉效果好,只要麻醉平面控制在T8以下时对循环呼吸系统影响小,术后恢复快,并发症少等优点,并且无传统腰麻术后头痛的缺点,同时具有硬膜外麻醉不受时间限制和可行术后镇痛的优点,是一种比较适宜于老年人股骨头置换术的麻醉方。
