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【摘要】 目的 探讨院前与院内急救一体化救治模式在重大车祸伤的救治作用。方法 对13起重大车祸伤136例伤员实施院前、院内急救一体化,急救措施分别是心肺复苏48例次,心脏电除颤36例次,吸氧、辅助呼吸65例次,静脉穿刺输液95例次,加压包扎止血42例次,颈托夹板固定16例次,院内专科手术36例次。结果 恢复良好105例,伤残26例,死亡10例,其中现场死亡7例,院内死亡3例,死亡原因主要是脑疝、呼吸循环功能衰竭及失血性休克。结论 对重大车祸伤实施院前与院内急救一体化,体现了“以人为本”的医疗理念,使整个急救程序环环紧扣,保持了治疗的整体性和连续性,使急救工作达到快捷、规范、优质、高效的目标,具有广阔的应用前景。
【关键词】 重大车祸;院前急救;院内急救;一体化
院前急救与院内急救是急诊医疗服务体系的两大重要组成部分[1],在突发重大车祸伤救治过程中,有机地将这二者结合起来,会赢得宝贵的抢救时间,最大限度地降低危重伤员的死亡率和致残率。现将我院近年来救治的13起重大车祸伤急救资料进行回顾性分析,旨在探讨院前院内急救一体化,进一步提高重大车祸伤的救治水平。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院急救中心于2006年1月至2009年12月期间对13起重大车祸伤患者实施院前院内急救一体化,其中受伤5~10人8起,11~15人3起,16~20人2起。发生车祸地点:国道或省道6起,县乡级道路7起。急救中心出动急救车次数:2~3车次8起,4~5车次4起,6车次1起,以上均不包括现场处理后警车或其他车辆送入院伤员车次。13起受伤人数为136例,其中男96例,女40例;年龄2~85岁,平均(35.5±2.5)岁;损伤部位:颅脑伤79例次,胸部伤66例次,腹部伤35例次,四肢骨盆伤72例次,脊柱及其他伤16例次。其中2个脏器伤92例次,3个及3个以上脏器伤32例次。
1.2 急救措施 本组采取心肺复苏48例次,心脏电除颤36例次,吸氧、辅助呼吸65例次,静脉穿刺输液95例次,加压包扎止血42例次,颈托夹板固定16例次,院内专科手术36例次。
2 结果
恢复良好者105例;伤残者26例,其中轻、中、重度伤残分别为12、10、4例,原因是现场未获得及时救治或颅脑伤、脊柱伤;死亡10例,其中现场死亡7例,院内死亡3例,死亡原因主要是脑疝、呼吸循环功能衰竭及失血性休克。
3 讨论
3.1 快速的反应能力 我院急救中心针对各种突发事件制定和完善了各种急救预案,并定期演练,使各项急救工作程序化、标准化和制度化。主要包括:①定时保养和维修急救车辆,随时使各种急救设备(包括车载设备)如:吸痰器、除颤起搏仪、呼吸机、心电监护仪、气管插管套件处于最佳应急状态;②对各种抢救药品、物品做到四定,即:定品种、定数量、定位置、定专人管理;③急救人员经过严格专业的急救培训,使他们能做到召之即来,来之能战,战之能胜。所有急救人员树立三个第一:患者第一,时间第一,效率第一;做到三个到位:急诊工作责任到位,质量到位,服务到位;提高三个能力:急救的应急反应能力,急救思维能力,急救协调沟通能力;营造三个和谐:医患和谐,科内和谐,科外和谐[2]。急救中心接到急救电话后,立即启动应急预案,根据求救电话内容、受伤人数调派2~3组医护人员分乘2~3辆急救车作为第一梯队以最快的速度第一时间赶赴现场。科主任一边向医院总值班及主管院长请示汇报并成立救援小组(主管院长任总指挥),一边调派副班医护人员立即到岗作为第2或第3梯队随时赶赴现场,同时通知在家休息急救人员及颅脑、骨科、胸外、普外、五官科等值班人员到急救中心组成院内抢救小组,随时待命,迎接伤病员;放射、B超、药房、出入院结算处等开通绿色通道做好检查及办理相关手续准备(所有检查和治疗先进行后交费)。
3.2 院前急救 第一梯队最先到达现场的急救医生为现场救援小组组长(科主任或其他领导到达现场后交由其担任)根据现场情况和伤员的神志、瞳孔、呼吸、脉搏、口唇颜色、肢端温度等迅速做出伤情评估和分类,发放红、黄、绿、黑标识卡。红卡:危重伤员,给予现场急救措施,如清理呼吸道、畅通气道,止血、包扎、固定,建立静脉通道,心肺复苏及电除颤等;黄卡:重伤员,给予必要的抢救处理;绿卡:轻伤,给予最简单的治疗,如止血、包扎、固定,采取自救或互救为主;黑卡:特重伤员,为了其他更多伤员的利益,在人力物力允许的情况下,对其进行必要的治疗。死亡患者也用黑卡表示。现场急救重点在于:①心肺复苏。即是遵循“先复苏后固定、先止血后包扎”的原则[1],对失去意识,呼吸、心跳停止者应将其置于复苏体位进行现场心肺复苏,意识不清但有呼吸、心跳者,应将其置于侧卧位,以防止分泌物、呕吐物吸入气管而窒息。意识、呼吸与心跳存在者,根据病变部位不同应摆好正确体位,同时准备急救药品、器材。要保持患者呼吸道通畅,有呼吸道梗阻者要及时解除,需要气管插管者要及时插管并迅速建立输液通道,便于静脉给药和及时为休克患者补充血容量[3];②妥善处理伤口和伤肢固定[4]。控制明显的外出血是减少现场死亡的最重要的措施。胸部外伤有血气胸时可用无菌敷料如“凡士林”纱布封闭伤口,变开放性为闭合性。对于一般开放性伤口应压住出血伤口近心端的主要血管,然后在伤口处用无菌纱布加压包扎,并将伤肢抬高,以控制出血。对四肢大血管破裂出血应用止血带,使用时应注意:使用止血带前应将伤肢抬高,尽量使静脉血回流;按患者年龄、伤肢部位选择适宜型号止血带;上止血带部位要准确,应扎在伤口近心端,前臂和小腿不宜使用,因两骨之问有动脉走行,止血效果差;压力适宜,以达到远端动脉搏动消失;记录上带时间,防止因绷扎过久导致肢体缺血坏死和神经损伤。做到放松1次/h,5~10 min/次,松解止血带时应压住出血伤口以防大出血导致休克,并密切注意肢体的温度及颜色变化。对于有骨折的伤肢应用夹板妥善固定,夹板用完可就地取材,用树枝固定患肢,或将受伤的单侧下肢与健侧肢固定,上肢可绑在胸前。颈椎损伤者应用颈托,头部制动[5],脊柱损伤者应用硬板床搬运。
3.3 安全转运 根据现场伤情评估,按红、黄、绿、黑分类的患者按先后顺序依次用急救车进行转运,在车上根据患者伤情进行必要的监护或治疗及急救处理。危重患者继续保持呼吸道通畅,已气管插管者尽可能使用呼吸机或简易呼吸器面罩(带贮气囊),给予较高的氧流量,防止低氧血症。昏迷、呕吐者应将头偏向一侧,避免呼吸道阻塞。颅脑损伤伤员的病情变化快,要特别注意瞳孔、呼吸的变化[6],一旦出现脑疝现象,紧急给予甘露醇快速推注,降低颅内压。脊柱损伤或可疑损伤,尤其是颈椎损伤者应注意颈托保护及铲式担架的转送,避免二次损伤。注意保持各种管路的通畅,防止扭曲、受压、移位和脱出。密切观察病情变化并记录,为伤员的后续治疗提供信息。
3.4 院内急救 现场伤员回到科室后由随车医护人员和院内急救人员共同参与救治处理。首先根据简明创伤分度(AIS)、损伤严重评分(ISS)标准对伤员进行进一步评估、分类,并对其急诊病历、检查申请单、救治处方进行统一编号,以便统一登记和结算[7]。重伤员及危重伤员进入抢救室由急救中心主任或院领导组织急诊、颅脑、骨科、普外、五官、内科、麻醉科等医生共同参与进一步的抢救治疗,如扩容抗休克、脱水降颅压、纠正酸中毒、血气胸予胸腔闭式引流、心电监护、电除颤、人工呼吸、心肺复苏、导尿等,需手术者积极行术前准备,病情允许情况下予必要的辅助检查后送入专科或重症监护病房进一步治疗。轻伤员予清创缝合、石膏或夹板固定;对所有伤员紧急处理后进行分流;危重伤员送人急诊 ICU,须立即手术者人住专科,病情暂时不稳定轻伤患者急诊观察治疗,轻微伤回家门诊治疗。死亡患者装入尸体袋后编号送入太平间。
我院急救中心对重大车祸伤实施院前与院内急救一体化,充分体现了“以患者为中心”和“以人为本”的医疗理念,强调了对创伤患者的高度责任心,展示了“时间就是生命”的医疗急救风貌。院前与院内急救一体化,从保持伤员的生命体征稳定出发,同时修复危及生命的各脏器损伤,从接诊、复苏、抢救、手术、监护均由急诊科医护人员全程负责,职责明确进行,整个急救运转程序环环紧扣,保持了治疗的整体性和连续性,最大限度赢得了宝贵的抢救时间,从而有效地降低了伤员的死亡率和致残率,使急救工作达到快捷、规范、优质、高效的目标。
参 考 文 献
[1] 秦桂玺,阎明.急危重症病与急救.北京:人民卫生出版社,2005.3-8.
[2] 李奇林,熊俊.如何培养专科医师急救能力的探.中国急救医学,2008,28(5):457-458.
[3] 李双旺.院前急救车祸患者179例临床分析.山西医药科杂志,2009,38(9):834-835.
[4] 王青,邵茜.严重车祸伤的院前急救.中国医药指南,2008,6(14):76-78.
[5] 陈素芬.车祸患者的院前急救.华夏医学,2006,19(4):803-804.
[6] 赵桂萍.车祸伤患者的院前急救.中国现代临床医药,2008,7(9):68-69.
[7] 陈丽芳.成批交通事故创伤的特点及院前院内急救.护理实践与研究,2008,5(21):68-70.
