【www.zhangdahai.com--地税国税公文写作】
【摘要】 目的 比较股骨远端复杂骨折2种不同内固定方式的疗效和适应证。方法 2006年1月至2009年3月，分别采用2种内固定方法治疗成年股骨远端复杂骨折46例，男28例，女18例，年龄26~71岁，平均42.9岁。其中逆行交锁髓内钉固定组20例，加压锁定钢板内固定组26例。X线片按AO/ASIF分型，均属复杂类型骨折(A3、C2、C3型)。结果 入选病例均获随访16~36个月，平均24个月。切口I期愈合，复位满意，无术后感染、内固定物断裂、骨不连、深静脉血栓、肢体短缩、膝内翻畸形等并发症。骨折愈合时间为15~20周，A组平均18.18周，B组平均18.38周，两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。膝关节功能按Merchan评分标准评估，A组：优11例，良6例，可2例，差1例，优良率达85.0%。B组：优15例，良8例，可2例，差1例，优良率达88.5%。两组间比较差异有统计学意义(P0.05).Postoperative knee scoring according to merchan system.AGroup:excellent in 11 cases,better in 6 cases,good in 2 cases and poor in 1 case,fine rate was 85.0%.BGroup:excellent in 15 cases,better in 8 cases,good in 2 cases and poor in 1 case,fine rate was 88.5%.Difference between the two groups was statistically significant(P 排除标准：①远端肢体毁损或大血管损伤者；②合并有股骨颈或股骨多段骨折，以及浮膝损伤者；③简单骨折或B型骨折的患者(A1，A2，B1，B2，B3，C1型)；④术后失访的患者。
1.2 一般资料 入选病例共46例，男28例，女18例，年龄26~71岁，平均42.9岁，均为新鲜的复杂类型骨折，分别应用交锁髓内钉和加压锁定钢板内固定系统。
A组：逆行交锁髓内钉固定(20例)。按AO/ASIF标准分型：A3型12例、C2型8例。其中男12例，女8例；年龄26~67岁，平均39.2岁。致伤原因：交通事故伤17例，坠落或压砸伤3例。闭合性骨折18例、开放性骨折2例；合并髌骨骨折1例、骨盆骨折1例、腰椎骨折2例，肋骨骨折2例。
B组：加压锁定钢板固定组(26例)。按AO/ASIF标准分型：A3型6例、C2型9例、C3型11例。其中男16例，女10例；年龄28~71岁，平均44.2岁。致伤原因：摔伤或交通事故伤22例，坠落或压砸伤4例。闭合性骨折24例、开放性骨折2例；合并骨盆骨折1例、肋骨骨折5例，血气胸2例。
1.3 手术方法 采用腰麻或腰硬联合麻醉，取股骨下段前外侧绕髌旁切口进入膝关节。先整复关节面以达到解剖复位，在不影响交锁钉或钢板置入的情况下以松质骨螺钉固定髁间骨折块。逆行髓内钉进钉点位于股骨髁间正中后交叉韧带止点前方约2 mm处，尖锥开口后依次扩髓、插入交髓内钉、锁入远近端锁钉。我们在应用髓内钉固定时，先锁远侧锁钉，以准确把握髓内钉的进钉深度，保证肢体的长度；应用锁定钢板固定时，在髁部拧入锁定钉后于髁上拧入加压钉，再依次拧入其余锁钉。对于局部骨质缺损严重者，取适量自体髂骨植骨，再修复髌上滑囊等软组织。
1.4 术后处理 术后膝部加压包扎，24~48 h拔除引流管。遵循早活动、晚负重的原则，先行足踝部功能锻炼。视患者年龄及耐受力不同，于术后3~7 d开始伤肢的CPM机辅助膝关节功能锻炼，1周后允许床旁悬垂小腿锻炼。逆行髓内钉组通常在术后5~7 d始，扶双拐不负重行走，12~14周伤肢部分负重，16周过渡至不扶拐负重活动；对于锁定钢板组，延迟至3~4周开始扶双拐下地活动，此后的锻炼方式与髓内钉组相同。
1.5 统计学方法 采用SPSS12.0统计软件包进行分析。数据采用两组完全随机化设计，两组样本均数差别的假设检验用t检验，P0.05)。膝关节功能按 Merchan评分标准［3］，A组：优11例，良6例，可2例，差1例，优良率达85.0%。B组：优15例，良8例，可2例，差1例，优良率达88.5%。膝关节功能恢复情况B组优于A组(P 3.5 关节僵硬的防治 股骨远端骨折最常见的并发症是膝关节活动受限，这种并发症是因为原始创伤或手术固定暴露时对股四头肌和关节面的损伤，导致股四头肌瘢痕和膝关节纤维粘连，从而影响膝关节活动。术后CPM机的有效应用减少了膝关节功能障碍的发生率。它可维持和增加关节活动度，减轻水肿，防止粘连挛缩和关节强直。对于关节内骨折有利于关节面的磨合，使小骨块互相适应而进行二次复位。同时可改善软骨细胞代谢，刺激关节软骨再生，诱导干细胞发生软骨样变，修复关节软骨，避免或减轻创伤性关节炎［15］。
4 结论
在复杂类型股骨远端骨折的治疗方式选择上，逆行带锁髓内钉及加压锁定钢板系统均能达到良好的疗效。临床可根据骨折类型、并发损伤及术者经验综合考虑选择。术中精细处理软组织和早期膝关节功能锻炼能有效地改善治疗效果，我们观察的结果显示加压锁定钢板系统适应证更广泛，对膝关节功能的恢复要优于逆行髓内钉系统。
参 考 文 献
［1］ 胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学.人民军医出版社，2005:740748.
［2］ 王亦骢.骨与关节损伤.人民卫生出版社,2001:10131020.
［3］ Merchan EC，Maestu PR，Blanco RP.Bladeplating of closed displaced supracondylar fractures of the distal femur with the AO system．J Trauma，1992，32(2)：174178.
［4］ Papadokostakis G,Papakostidis C,Dimitriou R,et al.The role and efficacy of retrograding nailing for the treatment of diaphyseal and distal femoral fractures:a systematic review of the literature.Injury,2005,36(7):813822.
［5］ Chen SH,Yu TC,Chang CH,et al.Biomechanical analysis of retrograde intramedullary nail fixation in distal femoral fractures.Knee,2008,15(5):384389.
［6］ 管国华，谢文龙．逆行交锁髓内钉与钢板治疗股骨髁骨折疗效比．实用骨科杂志，2006，12(2)：5960.
［7］ Handolin L,Pajarinen J,Lindahl J,et al.Retrograde intramedullary nailing in distal femoral fractures:results in a series of 46 consecutive operations.Injury,2004,35(5):517522.
［8］ 王劲.三种固定方法治疗股骨远端骨折分析.中国实用医药,2010,5(3):115116.
［9］ Apivatthakakul T,Chiewcharntanakit S.Minimally invasive plate osteosynthesis(MIPO)in the treatment of the femoral shaft fracture where intramedullary nailing is not indicated.Int Orthop.2009,33(4):11191126.
［10］ Kao FC,Tu YK,Su JY,et al.Treatment of distal femoral fracture by minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis:comparison between the dynamic condylar screw and the less invasive stabilization system.J Trauma.2009,67(4):719726.
［11］ Perren SM．Evolution of the internal fixation of long bone fractures.The scientific basis of biological internal fixation:choosing a new balance between stability and biology.J Bone Joint Surg Br.2002,84(8):10931110.
［12］ 王志烈，范军胜，王军海，等.股骨远端骨折常见内固定临床应用评价.中国矫形外科杂志，2005，13(6)：422424.
［13］ 姜为民，周峰，史金辉，等．锁定钢板系统在四肢骨折的应用．中华骨科杂志，2008，28(4)：270273.
［14］ Heiney JP,Barnett MD,Vrabec GA,et al.Distal femoral fixation:a biomechanical comparison of trigen retrograde intramedullary(i.m.)nail,dynamic condylar screw(DCS),and locking compression plate(LCP)condylar plate.J Trauma,2009,66(2):443449.
［15］ 贝朝涌,王锐英,唐际存,等.股骨远端骨折术后膝关节功能恢复影响因素分析.中国修复重建外科杂志，2009,23(9):10531057.
