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【关键词】 重度有机磷中毒;盐酸戊乙奎醚;氯磷定;救治体会 1 资料与方法� 1.1 一般资料 我科室从2008年以来收治的急性重度有机磷中毒患者36例，男11例，女25例，年龄范围在20~78岁之间，均为口服中毒，口服量30~250 ml。经过积极抢救治疗，治愈33例，死亡3例。常见口服中毒有机磷杀虫剂包括乐果，敌敌畏，马拉硫磷及混合有机磷杀虫剂。诊断：根据服药病史，临床症状，全血胆碱酯酶(ChE)活性均诊断为重度中毒[1]。�
1.2 方法 �
1.2.1 一般方法 初步诊断后，立即清除口鼻腔分泌物，清洁皮肤头发有毒污物，立即彻底洗胃，导泻，灌肠。洗胃是采用负压吸引器借助手工反复洗胃，每4 h洗胃一次。导泻用25%甘露醇液250 ml洗胃后经胃管注入，根据患者排便情况给予灌肠，保证肠道有效清洗。�
1.2.2 解毒治疗 由于病情危重，明确诊断后，立即给予盐酸戊乙奎醚联合氯磷定联合静脉泵入。早期盐酸戊乙奎醚4 mg,每6 h静脉注射一次，达到阿托品化后，给予3 mg,每8 h静脉注射一次，根据患者中毒症状改善情况减量应用，一般2 mg，2次/d，连用1~2 d，即可停药观察。氯磷定0.5 g/h持续静脉泵入，当患者出现肌颤时给予氯磷定1 g静脉注射，首日输注血浆补充血浆假性胆碱酯酶以其提高全血胆碱酯酶活性。严密观察患者症状变化，呼吸情况，及时复查动脉血气及电解质，监测肝肾功能，每日复查全血胆碱酯酶(ChE)活性调整用药方案。当ChE活性上升至正常低值70%后，氯磷定调整为0.25 g/h维持静脉泵入，观察至次日，若ChE活性不下降即停用氯磷定观察。�
1.3 对症及支持治疗�
1.3.1 呼吸机支持通气 对于重度有机磷中毒患者，床旁备用呼吸机，气管插管等用物。当患者躁动减少，呼吸减弱时立即气管插管，给予及时有效呼吸机辅助通气，以免呼吸停止造成肌体和大脑缺氧诱发或加重其他并发症。�
1.3.2 2例出现迟发性神经病变，出现意识反应迟钝，呼吸肌和四肢肌力减退，在呼吸机支持下，延长应用小剂量盐酸戊乙奎醚和氯磷定至一周，同时应用激素和甘露醇。�
2 结果�
除了3例因呼吸循环衰竭死亡外，其余33例均治愈出院。死亡原因是重度中毒后呼吸循环衰竭，心力衰竭。2例出现迟发性神经病变者，转往普通病房继续治疗后出院。5例出现中间综合征，使用呼吸机辅助通气，小剂量延长盐酸戊乙奎醚和氯磷定使用3至5 d停药观察。�
3 讨论�
对于急性重度有机磷中毒患者，采取及时有效的救治措施是救治的关键，包括早期有效的胃肠道毒物排出，足量解毒药物应用，及时呼吸机辅助通气等。�
3.1 我科室应用中心负压管路手动间断对接患者胃管，应用生理盐水反复洗胃，首日4次到6次，次日根据清洗效果减少洗胃次数或者停止洗胃。此法洗胃未曾发生因洗胃不当出血。根据导泻效果，即使早期停止洗胃，也要追加导泻次数，考虑到经口服大剂量农药，有机磷毒物进入肠肝循环引起二次中毒可能，保持有效导泻很重要。应用灌肠以配合有效导泻，起到及时清洁肠道作用。经过长时间观察发现，在应用盐酸戊乙奎醚后导泻灌肠效果与以前阿托品相比效果明显，肠道清洁效果好。个别患者甚至可以不用灌肠来配合导泻。这可能盐酸戊乙奎醚对痉挛收缩的肠道功能改善作用较阿托品强有关。�
3.2 首次使用盐酸戊乙奎醚要足量，对于重度中毒患者，盐酸戊乙奎醚足量的观察指标为口腔内无明显分泌物，皮肤干燥，双肺无湿�音或湿�音消失。因为盐酸戊乙奎醚对外周M受体和中枢M、N受体均有作用，但选择性作用于M��1、M��3受体亚型，对M��2受体作用弱，对心率无明显影响[2]，因此应区别于“阿托品化”观察指标(瞳孔较前扩大、颜面潮红、皮肤黏膜干燥，肺部湿�音消失、心率增快)。�
3.3 重度有机磷中毒患者，可能会发生迟发性神经病变，表现肌无力包括呼吸肌无力，四肢肌力减退，尽管延长了解毒药应用和神经营养药及激素应用，治疗效果不明显。此病变为沃勒变性和继发性长神经元脱髓鞘，与芳基有机磷酯抑制神经病靶酯酶有关[3]。对于急性重度有机磷中毒患者，早期有效洗胃导泻清洁胃肠道，足量联合应用解毒药和及时呼吸机辅助呼吸是救治关键。�
参 考 文 献�
［1］ 路再英，钟南山.内科学.第7版.北京:人民卫生出版社，2008:928.�
［2］ 增繁忠.盐酸戊乙奎醚(长托宁)取代阿托品救治有机磷农药中毒技术.北京:军事医学科学出版社，2004：55-92.�
［3］ 王吉耀,廖二元,胡品津.内科学.第7版.北京:人民卫生出版社，2003：1140-1143.
