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[摘要] 通过回顾性分析1例自发性食管破裂的诊治经验，总结自发性食管破裂的发生机制及延误诊断的原因、诊断及手术方法，从而得出自发性食管破裂发病率低，其发病突然、病情危重、病程变化快、误诊率高、并发症多、预后凶险。早期及时正确地诊断及处理是提高治愈率，降低病死率的关键。
[关键词] 自发性食管破裂；治疗体会；诊断；体会
[中图分类号] R768.3+1 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2012）01（b）-153-01
自发性食管破裂又称Boerhaave综合征，因荷兰医生Hermann Boerhaave首次描述并由此而得名[1]。是指正常或有病变的食管由于某种原因导致管内压力突然增高，引起管壁各层组织发生完全断裂的少见疾病。病情发展变化快，误诊率和死亡率高。现就本院诊治的Boerhaave征1例报道如下，并结合相关文献复习进行讨论。
1 病例报告
患者，男性，74岁。2010年5月16日入院。入院前夜间自食多量绿豆糕后睡觉，晨5:00许呕吐数次，呕吐物为胃内容物。呕吐后出现胸闷，胸痛，呼吸急促，休息后无缓解，急来本院，门诊摄胸片提示心脏横径增大，内科拟“胸闷待查”收住院。经对症支持治疗症状无缓解，胸闷、胸痛、气促症状加重，急请本科会诊。查体：SpO2 98%，T 36.4℃，P 108/min，R 28/min，Bp 128/90mmHg。消瘦，急性面容，呼吸急促，颈部未及明显皮下气肿。右肺呼吸音弱，左肺呼吸音可闻及，心脏听诊未及异常。腹平软，无压痛。实验室检查：WBC 14.5×109/L，N 0.886，Hb 132 g/L，PLT 223×109/L。后予复查胸片提示右侧液气胸（肺组织受压约40%），进一步查胸CT示右侧液气胸，左侧少量胸腔积液。晨10:00许转本科，急诊行右胸腔闭式引流术，引出似陈旧性血性液约800 ml，引出气体明显。至下午4:00许胸管引流量达1 700 ml，似消化液，测其pH值为6.4。考虑食管破裂，急诊行右剖胸探查。术中见胸腔较多灰褐色液，大量食物残渣积留胸腔。食管中下段破裂穿孔，长约4 cm，外膜不整齐。应用1-0怡乔线单纯间断缝合食管破裂口，大量温水及稀释碘伏冲洗胸腔，医用胶喷涂修补面。术后予抗感染、营养支持等对症治疗，食管造影显示修补处无破裂渗漏造影剂征象，患者进食后无不适。术后20余日患者痊愈出院。
2 讨论
2.1 临床特征
患者系进食多量绿豆糕后呕吐发病。复习相关文献，该病主要由于呕吐及其他腹内压力突然增高所致。多数患者发病前有饮酒史和饱餐后呕吐史，约80%是在酒醉饭饱后发生呕吐引起，故也称呕吐后食管破裂。该患者饱食后呕吐，导致食管下括约肌松弛，而环咽肌反应性痉挛收缩，食管腔内压力急剧升高致食管壁破裂。Boerhaave将呼吸急促、胸痛和颈部皮下气肿三联征作为本病的特有症状和体征。典型病例可发现一侧液气胸体征，口服造影剂自食管腔外溢。多发生在食管中下段，左侧为主。该患者临床症状有气促，有胸痛，但无颈部皮下气肿，考虑系胸腔积气量不多，积液为主，且转让本科后急诊行胸腔闭式引流有关。
2.2 诊断
该患者的诊断主要基于以下3点：①详细询问病史：发病前进食多量绿豆糕后睡觉，晨起呕吐数次，呕吐为明确诱因，呕吐后即出现胸痛、胸闷、气促。文献报道该病误诊率高达65%～74%[2]，本病例确诊在12 h内。本病虽有典型的临床表现，但因临床上该病极少见到，故初期误诊率高。②动态观察：本例发病早期胸片仅提示心脏横径增大，但后来复查胸片却提示右侧液气胸，胸CT尚能发现左侧少量胸腔积液，动态连续的观察，果断的复查是该病能早期诊断的关键，切忌被几小时前的检查结果所蒙蔽。③早期处理重要性：患者转入本科后急诊行右胸腔闭式引流，该处理措施不仅缓解了患者症状，且为后续因为发现引流液量和质的变化提供了前提条件。患者胸腔引流液量大，且pH值呈酸性，外观似消化液样，是本病的特征性表现。
2.3 外科治疗
本病属于急性胸部疾患，一旦确诊，应争取在24 h内手术治疗[3]。手术原则为切断污染源，控制局部及全身感染，加强营养支持，恢复食管的连续性。手术方式一般有破裂修补术，胸段食管旷置或切除、颈部食管和胃造瘘，一期破裂食管切除、食管胃吻合，单纯胸腔闭式引流和冲洗以及食管支架植入术等[4-5]。传统观念认为破裂24 h以内可行一期破裂修补，现在认为只要胸腔、纵隔感染及食管壁水肿不严重，均可争取一期修补，并可用带蒂胸膜片、肋间肌和大网膜组织覆盖修补，增加修补成功率。该患者即在发病24 h内行一期破裂修补的，术中注意了胸腔污染的控制，彻底清除了胸腔内残余的食物残渣，并使用大量温水及稀释碘伏冲洗胸腔，切断了污染源。另外术后的抗感染，营养支持治疗也是不容忽视的。
[参考文献]
[1] 徐彤，陆星华.自发性食管破裂的诊断和治疗[J].北京医学，2000，22（2）：70-71.
[2] 王其彰.食管外科学[M].北京：人民卫生出版社，2005：686.
[3] 张建刚，任庆锁，列介平，等.自发性食管破裂发病超过72小时的诊治体会[J].中华胸心外科杂志，2000，16（1）：15.
[4] 张毅，魏翔，潘铁成.自发性食管破裂的早期诊断和外科治疗[J].临床肺科杂志，2010，15（5）：669-670.
[5] 李其训，方东海，李主一.自体大网膜游离移植修复巨大创面[J].中国修复重建外科杂志，1993，7（1）：15：266-268.
（收稿日期：2011-06-28）
