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【摘要】目的：探讨手术治疗肝胆管结石的方法。方法：对750例肝胆管结石患者行手术治疗并随访，其中行T管引流458例，肝胆管盆式内引流162例，胆肠内引流112例，胆囊间置人工乳头十二指肠内引流18例。同时加作肝左外叶切除295例，左半肝切除62例，右肝部分切除78例。全部病例术后作胆道镜检查取石。结果：术后发现残余结石197例（26.3％），行胆道镜检查取石后，仍有16例有残石。手术死亡6例，并胆瘘5例，上消化道出血19例，肝脓肿5例，脓胸2例。随访679例，优良率88.5％。结论：术前完善的检查和准备是手术成功的条件，术中根据患者的具体情况，选择适当的术式是基础，术后常规胆道镜检查是肝胆管结石治疗的补充。
【关键词】肝胆管结石；外科手术；胆道镜
文章编号：1009-5519（2008）10-1498-02 中图分类号：R6 文献标识码：A
我院外科1995年1月~2000年12月共经手术和胆道镜治疗肝胆管结石患者750例，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组750例，男338例，女412例，年龄18～67岁，平均57.2岁。既往因胆道结石行过1次手术124例，2～4次67例。病程1～42年，同时合并有高血压24例，冠心病16例，糖尿病13例。患者肝功能按Child分级：A级693例，B级45例，C级12例。
1.2 结石的分布与狭窄部位：左肝管结石94例，右肝管结石55例，左右肝管结石87例，尾叶胆管结石62 例，左右肝管及胆总管结石242例，左肝管及胆总管结石136例，右肝管及胆总管结石74例，合并肝门部胆管狭窄86例，左肝Ⅱ级及Ⅱ级以上胆管，右肝Ⅱ级及Ⅱ级以上胆管狭窄42例，胆总管下段狭窄53例。
1.3 手术方式：施行T管引流458例，肝胆管盆式内引流162例，胆肠内引流112例，胆囊人工乳头间置肝总管十二指肠内引流18例。同时附加肝左外叶切除295例，左半肝切除62例，右肝部分切除78例。
2 结果
750例术后常规作胆道镜检查，发现残余结石197例（26.3%），术后4~6周常规行经T管瘘道胆道镜检查取石，取净残石181例（91.9%），手术死亡6例，胆瘘5例，上消化道出血19例，肝脓肿5例，脓胸2例。本组679例获随访至少3个月，在随访中出现不同程度的胆管炎78例，本组效果优良率88.5%。
3 讨论
3.1 术前影像检查和合并症的处理是手术成功的保证：为了提高肝胆管结石的治疗效果要作必要的影像学检查，明确结石的分布范围、大小、数量和狭窄的部位、范围、程度及胆管有无畸形，所以急诊患者须尽可能行非手术治疗，再择期手术[1]。本组择期手术646例，术前均经2~3项影像学检查，如B超、CT、PTC或T管造影，为术中取石和术式的选择提供重要的依据，同时亦需重视一些重要脏器功能的检查。本组合并高血压24例，冠心病16例，糖尿病13例，ALT升高82例，合并有腹水12例，均经术前的支持或对症治疗后，能安全度过手术难关，顺利康复出院。为此，笔者认为充分的术前准备，特别是良好的营养支持、水电解质平衡、凝血机制的改善和周密的围手术期处理是肝胆管结石并胆管狭窄手术成功的保证。同时，术前除明确诊断及了解过去的手术次数、手术方法和历次手术中的意外情况外，还应获得可供外科治疗分析的影像资料，才能减少治疗的盲目性和减少病变的遗漏。
3.2 遵循手术原则，术式要个体化：由于肝胆管的解剖复杂，肝内结石和胆管阻塞及反复发作的炎症所致肝、胆管病理变化的演变无统一的模式，加上结石部位往往较深，结石的分布及大小亦无特殊规律可循。因此，术式应进行个体化方能获得理想的效果。肝叶切除是惟一能将结石、狭窄胆管和肝病灶一并切除的术式，疗效肯定[2]。我们主张切除因结石引起的肝胆管多发病变和毁损的肝叶，尤其是合并有Ⅱ级以上胆管狭窄者。由于肝胆管结石并胆管狭窄患者，多半合并有不同程度的肝功能损害，行肝叶切除时风险相对较大，如作不规则性肝叶切除能达到目的者，应首先考虑之，它不仅切除了病灶，且保留了尽量多的正常肝组织。病灶肝切除的部位及范围，是根据术前的影像学检查和术中探查，及肝纤维萎缩的程度和部位而定。在左肝的结石，可施行肝左外叶切除或左半肝切除，本组337例在阻断入肝血流后行肝左叶切除，切除过程平均失血量约50 ml，并能通过肝断面取出结石；右肝结石可经肝表面作槽形切除或不规则切除。本组75例用此方法处理，达到取出结石，清除病灶，纠正狭窄的目的。在取尽结石、解除狭窄、切除病灶、矫正畸形的基础上建立通畅引流，选择何种术式，笔者认为应视梗阻部位，胆管狭窄和扩张的程度及术中患者的一般情况而定。在急诊手术时，简单而有效的T管引流最为适宜。本组104例急诊手术，施行T管引流88例，死亡2例，其余均取得良好效果。但对肝内胆管有明显狭窄者，单纯的T管引流不一定有效，术中要根据患者的具体情况，必要时要作狭窄部位的切开而行内引流术。本组16例是在急诊状态下行肝肠盆式内引流术，术后经积极的抗炎和支持治疗，均取得理想的效果。在择期手术时，对合并有 Ⅰ～Ⅲ级肝胆管狭窄者，应行肝肠盆式Roux-y吻合术。本组施行肝胆管盆式内引流262例，均取得理想的效果。肝肠盆式内引流具有残石少、误伤胆管及血管的机会少、肝胆管再狭窄的可能性少和胆道再次手术率低等优点。而对于肝内胆道无狭窄仅存在胆总管下段狭窄者，以胆肠内引流为宜，无须作肝内胆管切除于直视下取石，而增加患者的创伤。此外，对于肝内外胆管均无扩张，而需在直视下方能取尽结石或肝内胆管存在开口变异者，即使肝内胆管无狭窄，亦应行盆式内引流，因胆管一旦切开再原切口吻合，将会有疤痕的形成而导致日后的胆管狭窄，而胆管开口的变异惟有通过胆管的整形，形成宽大的胆管盆方能得到矫正。
3.3 术后常规胆道镜检查是降低残石率的重要措施：目前，对于胆管术后残余结石的诊断都是通过T管造影和B超检查而确定。由于胆管T管造影和B超检查的影响因素较多，造成临床上为数不少的漏诊、误诊[3，4] 。T管造影作为诊断胆管术后残余结石的一种常用方法，是通过造影的间接影像，如胆管的充盈缺损、中断、粗细和造影剂的分布情况而判断，其结果也常常受到摄片的体位、造影剂的浓度、注入的速度和胆管内气体干扰而影响，特别是一些细小的结石或沙样结石在胆管内与造影剂混合后难以辨认，胆管较大而结石相对较小时，造影剂的对比度在照片上反映不明显，故易造成漏诊。B超对胆管结石的诊断是通过声影来判定的，肝内胆管若为泥沙样结石，则声影不明显。手术胆管积气、腹腔粘连、胆管炎性增厚和肝脏的纤维化改变都对B超的诊断造成影响，特别是胆总管下段由于十二指肠覆盖干扰，胆肠吻合后对肝内胆管的影响都使B超的诊断准确率下降。一些特殊部位的结石，如尾状叶的结石也是B超常常漏诊的区域。胆道镜能在胆管内进行直接的窥视，可进入Ⅱ~Ⅲ级胆管了解肝内胆管的全貌，发现结石可同步进行治疗。蔡永东[5] 报道一组病例中，未作胆道镜检查取石者，残石率35.3%，而作胆道镜检查取石者，未发现残石。在本组病例中，将其中176例术后常规行T管造影、B超和胆道镜检查取石，结果3种方法对残石的诊断正确率分别是58.6%、72.6%和91.4%。可见胆道镜在胆管术后取残余结石中的地位。
参考文献：
[1] 吴金术.临床胆石病学[M].长沙：湖南科学技术出版社，1998.413.
[2] 黄志强，刘永雄.肝内胆管结石外科治疗(40年回顾)[J].中国实用外科杂志，1997，17(3)：140.
[3] 杨培民.术后经T管胆道造影异常X线影像分析[J].肝胆外科杂志，2004，8(4):273.
[4] 梁 萍，丁小玲，柏 兰，等.肝内胆管结石误诊原因分析[J].肝胆胰脾外科杂志，2003，11：28.
[5] 蔡永东， 井清源.纤维胆道镜在胆道样中术后的应用45例分析[J].中国实用外科杂志，1997，17(5):284.
收稿日期：2008-01-17
