【www.zhangdahai.com--妇联公文】
【摘要】目的：探讨髂内动脉或子宫动脉栓塞治疗产后大出血疗效。方法：分析应用Seldinger技术行髂内动脉或子宫动脉栓塞治疗8例产后大出血伴休克、弥漫性血管内凝血的疗效。结果： 8例患者，5例自然生产，3例剖宫产。经髂内动脉或子宫动脉栓塞1次成功，迅速有效止血，纠正休克，均保留子宫。结论：经髂内动脉或子宫动脉栓塞治疗产后大出血具有迅速止血、纠正休克、保留子宫、减少并发症等优势，疗效显著。
【关键词】产后大出血；栓塞治疗；疗效
文章编号：1009-5519（2008）10-1489-02 中图分类号：R71 文献标识码：A
产后大出血是产科的主要并发症和产妇死亡的主要原因之一，病因主要为产道损伤、宫缩乏力、胎盘残留、以及全身性疾患引起凝血功能障碍。出血量大，极易导致失血性休克及其他并发症，发生率10％[1]。传统的保守治疗对产后大出血成功率低，传统手术采用髂内动脉结扎术甚至子宫全切术，止血成功率低，损伤大，经髂内动脉或子宫动脉栓塞治疗产后大出血，具有创伤小、止血迅速而彻底、保留子宫、迅速纠正休克、减少并发症等，现将8例产后大出血病例经双侧髂内动脉或子宫动脉栓塞治疗疗效分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组8例患者，年龄20～36岁，平均28岁。自然生产后出血5例，剖宫产后出血3例，日出血量在1 500～5 000 ml，均在产科积极保守治疗无效。患者均处于失血性休克状态，其中2例出现弥漫性血管内凝血（DIC）。
1.2 方法：在积极补充血容量纠正失血性休克的情况下，采用Seldinger技术行股动脉穿刺，在数字减影血管造影（DSA）引导下，分别对双侧髂内动脉插管和DSA了解出血部位及出血的动脉分支，对于出血量大同时有DIC的情况下，行双侧髂内动脉栓塞，对于日出血量小于2 000 ml、未合并DIC病例，在DSA引导下，经双侧髂内动脉超选择至双侧子宫动脉，行双侧子宫动脉栓塞，依据DSA结果，将抗生素浸泡明胶海绵颗粒注入髂内动脉前干或子宫动脉栓塞出血血管，术后DSA显示栓塞动脉完全栓塞，未见出血点，拔管后加压包扎，取出宫腔填塞纱布条按压子宫无出血后结束手术。术后常规抗炎及对栓塞后并发症予以对症处理。
2 结果
8例患者产后大出血行栓塞术后均立即止血，血压回升，生命体征平稳。患者均保留子宫，无严重并发症。仅部分患者出现轻微的栓塞后综合征表现，6例患者有发热、下腹胀痛等一般症状，发热程度37.5～39 ℃，经对症处理2～3天后消失。患者均出现不同程度的臀部及会阴部疼痛，2～5天自行缓解，无需特殊处理。随访0.5～2年，均无再次异常出血，并恢复正常月经。
3 讨论
3.1 产后大出血的治疗原则在积极补充血容量、抗休克的基础上，最重要的是尽快止血，应用传统的保守治疗及传统的手术包括双侧髂内动脉结扎及子宫全切术，其止血效果差，手术损伤大，不能保留子宫等，技术要求高、风险大，有效率42%[2]。经双侧髂内动脉或子宫动脉栓塞治疗产后大出血手术时间短，止血迅速且彻底，创伤小，疗效肯定。
3.2 髂内动脉或子宫动脉栓塞治疗原理[3]：子宫供血主要来自髂内动脉的分支子宫动脉，产后大出血动脉栓塞治疗就是通过股动脉插管到髂内动脉或超选择至子宫动脉，进行血管造影显示出血部位，将出血动脉近侧和远侧分支同时栓塞，阻断血流而迅速止血。手术时间在45分钟内，出血在60分钟内得以控制，本组8例患者术后1天有少许暗红色血液流出，而患者生命体征平稳。
3.3 产后大出血动脉栓塞治疗的适应证和禁忌证：凡通过非手术方法不能控制的产后大出血均可首先选用子宫动脉栓塞术。对于羊水栓塞，胎盘残留或DIC等引起的出血，在纠正原发病后仍不能止血者，可选择使用。禁忌证：凝血功能不良者，DIC和碘过敏者，病情危重不宜搬动者。
3.4 栓塞血管：产后大出血的动脉栓塞治疗可分为髂内动脉栓塞和子宫动脉栓塞，对于出血凶猛，量大，出血部位弥散者，为迅速止血，选择髂内动脉栓塞。而对反复出血，出血时间长，出血部位局限而易于超选择插管可行子宫动脉栓塞，以减少术后并发症。
3.5 栓塞剂、栓塞方法及栓塞后盆腔血供：栓塞剂为新鲜明胶海绵，具有无毒、无抗原性。根据术中髂内动脉或子宫动脉DSA情况，将其制成1～3 mm的微粒，将出血动脉从末端开始栓塞至主干，闭锁整个动脉管腔，使子宫体无法通过其他交通支获得大量血供，有效地降低子宫血管动脉压及血流量，有利于出血动脉的血栓形成，使子宫创面得到有效修补。14～21天后栓塞剂可被组织血管吸收[4]，被栓塞血管复通。盆腔血管存在广泛的交通支，髂内动脉侧支循环在血流阻断1小时左右开始建立，栓塞后卵巢及子宫血供均未受影响。经过0.5～2年随访，所有病例均未再出现异常出血，有正常的月经周期，进一步证明栓塞后卵巢及子宫血供均不受影响。
3.6 并发症：栓塞术后并发症主要是栓塞后综合征，表现为发热，下腹胀痛，不同程度的臀部及会阴部疼痛，经过对症处理，常于术后2～5天，症状消失，无严重并发症发生。需要注意的是行髂内动脉栓塞和子宫动脉栓塞时只要导管避开臀上动脉，栓塞后缓慢造影可避免臀部和下肢栓塞的并发症发生。
综上所述，产后大出血是危及孕妇生命的严重并发症，常引起失血性休克，甚至DIC，需紧急止血、抗休克。传统的急救方法是在抗感染、止血、应用大剂量宫缩剂，抢救休克的同时行清宫术、按摩子宫、宫腔纱条填塞、开腹行髂内动脉结扎甚至子宫切除等。部分患者经以上处理可治愈，但疗效较差，仅能达到40％左右的治愈率。经双侧髂内动脉栓塞或子宫动脉栓塞治疗产后大出血，手术时间短、止血迅速彻底、创伤小、无严重并发症、保留子宫、不影响卵巢及子宫功能。患者术后均未再发生异常出血，月经周期正常，说明经双侧髂内动脉栓塞或子宫动脉栓塞治疗产后大出血，疗效显著，成功率高，能有效地抢救产妇生命，减少严重并发症的发生。对产后出血患者以后的生活质量具有重要意义。
参考文献：
[1] 高岳生，陈全娘，吴自涛.妇产科学[M]，上海:上海科学技术出版社，1990.155.
[2] Hansch E，Chitkara U，Mc Alpine J，et al.Pelvic arterial embolization forcontrol of Obstetric hemorrhage:a five-year experience[J].Am J Obstet Gynecol，1999，18（6pt1）:1454.
[3] 单 泓，罗鹏飞，李章豪，等.临床介入治疗学[M].广州:广东科学技术出版社，1997.231.
[4] 孔秋英，谢红宁，李 宏，等.妇产科影像诊断与介入治疗学[M].北京：人民卫生出版社，2001.466.
收稿日期：2008-02-19
