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【摘要】目的：探讨佛山地区胸腔积液患者病因，为临床治疗提供依据。方法：对76例不明原因胸腔积液患者行内科胸腔镜检查，分析胸腔积液的病因。结果：76例不明原因胸腔积液患者中，确诊75例，占98.7％，病理结果分别为：结核性胸膜炎43例（56.6％），恶性肿瘤31例（40.8％），炎症1例（1.3％），不明原因1例（1.3％）。结论：佛山地区胸腔积液患者病因以结核性胸膜炎和恶性肿瘤胸膜转移为主，内科胸腔镜技术的介入，使胸膜疾病的诊断及治疗效果显著提高。
【关键词】胸腔镜；胸膜疾病；诊断
文章编号：1009-5519（2008）23-3526-02 中图分类号：R5 文献标识码：A
胸膜疾病是呼吸内科常见疾病，对于不明原因胸腔积液，传统的诊断手段是胸液检查及经皮胸膜活检，由于其技术上的局限性，确诊率一直不高，从而延误了诊断和治疗。我科胸腔镜用在胸膜疾病中的诊断，并对胸腔积液患者的病因分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：患者为2005年9月~2007年10月在我院呼吸内科住院的76例，男32例、女44例，年龄17~78岁，中位年龄54岁。76例胸腔积液患者为入院后除X线胸片、胸部CT、支气管镜及痰病原学、细胞学检查外，全部为经2次胸腔穿刺胸液检查（包括常规、生化、细胞学、病原学、DNA倍体分析、CEA等）未能明确诊断者。
1.2 方法：主要仪器：内科电子胸腔镜（日本奥林巴斯系列LTF－240型等），日本奥林巴斯公司产可弯曲电子胸腔镜专用一次性Trocar，奥林巴斯FB－55CR－1活检钳等。术前常规检查出凝血功能，心电图，胸片或胸部CT，并作详细严密的体格检查，参考胸片或胸部CT决定手术切口部位。采用静脉注射清醒镇静麻醉加局部麻醉的麻醉方式。静脉注射清醒镇静麻醉：咪达唑仑注射液（江苏恩华药业集团有限公司产品），用量0.03～0.06 mg/kg静脉注射；芬太尼注射液（湖北宜昌人福药业有限公司产品），用量1～2 ?滋g/kg静脉注谢。局部麻醉：2％利多卡因5～10 ml局部皮肤、皮下组织及胸膜麻醉。患者取健侧卧位，根据X线胸片或胸部CT的定位情况，一般取患侧腋前、中、后线的第四至六肋间为手术切开口，常规消毒铺巾及麻醉后，切开皮肤约1.2～1.5 cm，止血钳钝性分离至胸膜腔，插入内科胸腔镜专用Trocar，退出Trocar套管管芯，人工气胸后，顺胸腔镜专用Trocar插入胸腔镜，若胸液太多可先抽取胸液，每抽取500~600 ml胸液后应注意让空气顺Trocar进入胸膜腔以达到压力平衡及肺组织萎陷以便于观察及操作，按顺序观察肺组织表面、脏层胸膜、前肋胸膜、前纵隔、胸膜顶、后纵隔、后肋胸膜、膈胸膜、肋膈窦。仔细观察组织色泽、弹性、病变、活动度。若发现异常，描述异常组织的位置、大小、数目、侵及范围、硬度、有无搏动、与周围有无粘连、有无大血管，必要时使用探针探查，并拍摄图片记录病灶情况。根据镜下所见，对病变部位采取活检：一般取6~8块组织，活检时若出血较多，可局部注入1‰去甲肾上腺素冷盐水2~3 ml止血。术后予留置胸腔引流管并接水封瓶闭式引流，手术即告完毕。术中采用多功能监护仪检测患者血氧饱和度、心率、心律、呼吸、血压，必要时询问患者感受。
2 结果
2.1 胸腔积液患者胸腔镜下表现: 弥漫性粟粒样结节34例（44.7%）、多发结节样病变21例（27.6%）、充血、水肿11例（14.5%）、单发结节样病变6例（7.9%）、胸膜粘连、纤维增生4例（5.3%），以弥漫性粟粒样结节和多发结节样病变最为常见，占72.3％。
2.2 胸腔积液患者胸膜活检病理结果：结核43例（56.6％）、胸膜肿瘤31例（占40.8％，以腺癌为主，21例）、非特异性炎症和不明原因各1例。
2.3 手术并发症及患者耐受性：79例患者均采用多功能监护仪动态监测血氧饱和度、心率、心律、呼吸、血压，上述各项指标术前、术中、术后均无明显变化。除3例在壁层活检时诉轻度疼痛、16例术后诉伤口疼痛外，均无其它并发症发生，全部患者手术过程耐受良好。
2.4 胸腔引流管留置时间：胸腔积液患者胸腔引流管留置时间1～4天，平均留置时间2天.。
3 讨论
内科胸腔镜手术不需要在手术室及全麻下进行，可以在内镜中心、介入室或床边进行，采用静脉注射清醒镇静麻醉加局部麻醉的麻醉方式即可满足整个手术过程，手术时只需要于胸壁上开一个约1.2～1.5 cm的小切口，手术设备要求相对较低，可选用硬质胸腔镜、电子胸腔镜、甚至可使用纤维支气管镜代替胸腔镜，手术创伤小，费用低，且对患者的手术条件要求较低，让一直困扰内科医师的胸腔积液患者难以获得病理诊断的难题迎刃而解，因此为内科患者带来了光明和希望[1]。
我们发现：佛山地区的不明原因的胸腔积液患者，占第一位病因是结核性胸膜炎，占56.6％，其镜下多表现为充血、水肿和弥漫性粟粒样结节，慢性期可见乳白色散在小结节，壁层胸膜充血尤为明显，活检时感觉其质地较脆，容易钳出。其次是胸膜转移性肿瘤，占40.8％，恶性肿瘤病理组织型以腺癌最常见，占27.6％，其病变常见于胸膜的中下部，以单发或多发结节为主，大多周围伴有浸润，活检时感觉其质地较为坚硬，不容易钳出，常为肺癌、胃肠道、前列腺等肿瘤胸膜转移或胸膜间皮瘤浸润等，与高平等[2]报道相接近。
电子胸腔镜由于其前端可弯曲，因而观察范围广，可全面覆盖整个胸膜腔，直视下无论是活检、粘连带松解均具有良好的可操作性，操作达标率高，安全可靠。我们对76例不明原因胸腔积液患者进行了胸腔镜检查，75例得到确诊，确诊率为98.7％，以结核性胸膜炎占第一位（56.6％）、胸膜转移性肿瘤占第二位（40.8％），较薛立福等[3]的报道确诊率略高，且病因构成比存在差异。分析其原因，这可能与病例的地域差异或组成差异，或使用的设备差异等因素有关。我们的经验是，在胸腔镜检查中，对任何异常的胸膜表现，应尽可能多部位、多块组织活检，以避免漏诊、误诊。
内科胸腔镜检查最严重的并发症是空气栓塞，其发生率约为0.01％～0.05％，它主要发生于人工气胸时[2]。目前我们正在进行平衡气胸法与正压气胸法应用于内科胸腔镜检查的对比研究。胸膜活检出血是胸腔镜检查的另一个常见并发症，根据我们的观察结果，发生出血的患者不多，大部分仅为局部创口少量渗血，无需使用止血药物，未见大出血个例，这可能是胸膜腔血管低压的缘故，但我们活检时仍应十分重视出血并准备好相应的处理措施，注意活检的轻柔和技巧，避开血管，必要时使用探针探查以确保安全。
内科胸腔镜检查对不明原因胸腔积液诊断率高，且对患者的手术条件要求相对较低、操作相对简单、安全性高，具有肯定的临床价值。
参考文献:
[1] 高 平，陈正贤，郭继全，等.胸腔镜临床检查应用[J].中国内镜杂志，2003，9：42.
[2] Huang RM，Chen SX，Luo WJ，et al. Theracoscopic diagnosis and treat-ment of effusion[J]. China Journal of Endoscopy，2003，9(8)：60.
收稿日期：2008-07-21
