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[摘要]具有生长功能的子宫内膜组织(腺体和间质)出现在子宫体以外部位时称为子宫内膜异位症,是生育年龄妇女最常见的疾病之一。它是一种良性疾病,却有着一些类似恶性疾病的生物学特征,如局部侵犯,远处播散、易复发等。有时候病变微小却可引起严重的临床症状如痛经和持续盆腔疼痛等,而有些病变广泛、巨大卵巢子宫内膜异位囊肿的患者却没有任何临床症状。
[关键词]子宫内膜异位症;临床表现;诊断
[中图分类号]R711.71
[文献标识码]B
[文章编号]1006-1959(2009)12-0065-01
1 流行病学
传统的观点认为子宫内膜异位症仅见于生育年龄妇女,至少要在初潮后5年以上才可能患该病,以25～45岁妇女多见。但近年来,随着研究的进展和病例报道的增加,人们认识到子宫内膜异位症可以发生在青少年,甚至于青春前期的儿童。绝经妇女子宫内膜异位症罕见。
2 发病机制
子宫内膜异位症的发病机理至今没有完全阐明。目前关于其发病机理有以下几种学说:经血逆流学说、腹腔上皮化生学说,经血液或淋巴系统播散、医源性种植以及体液和细胞免疫缺陷等。20世纪20年代,Simpson首先提出妇女在经期时子宫内膜腺上皮和间质细胞可随经血倒流,经输卵管进入腹腔,种植于卵巢和盆腔腹膜,并在该处继续生长和蔓延形成盆腔内异症。经血逆流是形成子宫内膜异位症的主要原因这一观点现已被公认。月经期行腹腔镜手术证实,76%～90%妇女有经血逆流。许多报道证实,生殖道畸形合并经血潴留是青少年子宫内膜异症发生的主要病因。远离盆腔部位的器官如肺、手或大腿的皮肤和肌肉也有发生子宫内膜内异位症的报道。一些学者认为这是子宫内膜通过淋巴或静脉播散的结果。但病例较罕见说明是次要的途径。此外,有学者提出子宫内膜异位症与遗传、体液和淋巴系统免疫有关。
3 临床表现
常见症状有痛经、慢性盆腔痛、性交痛、月经异常和不孕。25%左右的患者可无任何临床症状。盆腔检查时,可发现子宫多后倾固定,直肠子宫陷凹、宫骶韧带或子宫后壁下段等部位扪及触痛性结节,在子宫的一侧或双侧附件区扪到与子宫或阔韧带粘连的囊性不活动包块,往往有轻压痛。若病变累及直肠阴道隔,可在阴道后穹窿扪及隆起的小结节或包块,甚至有时可直接看到局部隆起的蓝色斑点或结节。
3.1 痛经和慢性盆腔痛(CPP):子宫内膜异位症最典型的症状为继发性痛经,并随局部病变的进展而渐进性加重。典型的痛经多于月经开始前1～2d出现,月经第1天最剧烈,以后逐渐减轻并持续至整个月经期。疼痛部位多为下腹深部和腰骶部,可向会阴、肛门、大腿放射。部分患者伴有直肠刺激症状,表现为稀便和大便次数增加。也有腹痛时间与月经不同步者。少数患者长期下腹痛,形成慢性盆腔痛,至经期加剧。内膜异位症与CPP有着密切的关系。
3.2 性交痛:约30%患者可出现性交痛。多见于直肠子宫陷凹有异位病灶或因病变导致子宫后倾固定的患者。性交时由于碰撞和子宫收缩和向上提升而引起疼痛,一般表现为深部性交痛,月经来潮前性交疼痛更明显。
3.3 月经异常:约15%～30%患者有经量增多、经期延长或经前点滴出血。月经异常可能与病灶破坏卵巢组织,影响卵巢功能有关。部分患者可能与同时合并有子宫腺肌病或子宫肌瘤有关。
3.4 不孕:很久以来人们就注意到子宫内膜异位症与不孕症之间的关系。内异症是寻求辅助生殖技术的第二个常见的病因。文献报道,25%～50%的不孕症患者合并有不同程度的子宫内膜异位症,而在被确诊的内异症患者中约有30%～50%合并有不孕症,这一数字的准确性及其是否说明内异症与不孕症之间存在着因果关系尚有待证明。严重的内异症合并不孕很好理解,因为内异症经常会有输卵管堵塞、盆腔粘连及卵巢子宫内膜异位囊肿,并可引起盆腔脏器解剖结构的改变。但实际上内异症合并不孕症的患者中只有一小部分是重复子宫内膜异位症,大多数为轻中度,没有或只有轻微的解剖改变。临床回顾性分析表明,药物及手术治疗并不能明显提高这类病人的妊娠率。一般认为内异症引起不孕症的机制有:盆腔粘连及输卵管堵塞;无排卵、黄体功能不足及内分泌失调;未破裂卵泡黄素化综合征;自身免疫功能障碍;腹膜炎症性反应等。
3.5 急腹痛:卵巢子宫内膜异位囊肿经常会由于经期囊内出血、压力增加而多次出现小的破裂,由于破裂后立即被周围组织粘连而仅造成一过性的下腹部或盆腔深部疼痛。如较大卵巢子宫内膜异位囊肿出现大的破裂时,囊肿内的血液流入盆腹腔可引起突发性剧烈腹痛,伴恶心、呕吐和肛门坠胀。破裂时间多发生在经期前后或经期,部分也可发生在排卵期,破裂前多有性生活或其他腹压增加的情况。其症状类似输卵管妊娠破裂,但无其他腹腔内出血的表现。
4 诊断
子宫内膜异位症的诊断依据主要有临床症状与体征、阴道B超、CA125、腹腔镜等。凡育龄妇女有继发性痛经,进行性加重和不孕史,盆腔检查扪及盆腔内有触痛性结节或子宫旁有不活动的囊性包块,应高度可疑为子宫内膜异位症。确诊需靠手术探查和组织病理诊断,有条件的应首选腹腔镜。少数情况下,病理未发现异位子宫内膜的证据,但临床表现和术中所见符合内异症特征,也可诊断。
4.1 腹腔镜检查:腹腔镜从70年代开始应用于子宫内膜异位症的诊断及治疗,近年来,腹腔镜更被认为是诊断内膜异位症的金标准。通过腹腔镜检查,可以确诊内膜异位症,尤其对病灶较小的患者,只有腹腔镜才能确诊。在腹腔镜下见到大体病理所述典型病灶,诊断基本就可成立,术中所见亦是临床分期的重要依据。由于腹腔镜是有创的检查手段,不易被大多数患者接受。但对于慢性盆腔痛、可疑内异症造成的不孕和妇科检查有盆腔触痛性结节而B超检查又无阳性发现的患者,有条件的应将腹腔镜作为首选确诊方法。腹腔镜也是治疗子宫内膜异位症最常用的方法。
4.2 经阴道B超:由于腹腔镜检查的有创伤性,使它不能被大多数患者接受。近年来,随着阴道B超的普及、机器分辨率的提高以及医师水平的提高,阴道B超在诊断子宫内膜异位症中起着越来越重要的作用。通过典型的临床症状及有丰富经验的超声医师用高分辨机器进行检查,基本可以在术前诊断出卵巢子宫内膜异位囊肿,但对无卵巢异位囊肿的子宫内膜异位症患者,通过无创检查手段在术前的确诊率仅为38%。
4.3 核磁共振(MRI):MRI检测种植型子宫内膜异位症的敏感性可达60%,是较好的监测药物治疗效果的手段,但昂贵的价格使其临床应用受到限制。
4.4 CA125:CA125作为子宫内膜异位症的标志物已经得到广泛的认可。尽管CA125水平升高并不一定意味着疾病的期别晚或子宫内膜的广泛种植,但血清CA125的升高可能提示异位种植的内膜有较强的增生能力,疾病处于进展期。
