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【摘要】目的：分析门诊处方抗菌药物使用情况，进一步促进门诊抗菌药物合理使用。方法：随机抽查某院2010年1至12月门诊处方10655张，按照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》对抗菌药物的品种、使用率、给药途径、不合理使用情况等进行统计分析。结果：门诊抗菌药物使用率为39.32%，单一使用抗菌药物占使用抗菌药物处方的82.00%，二联抗菌药物使用率为17.80%，三联抗菌药物使用率为0.19%；口服抗菌药物占处方的73.08%，注射抗菌药物占处方的10.79%，外用抗菌药物占处方的16.13%。结论：该院门诊使用抗菌药物基本符合《抗菌药物临床应用指导原则》，但在品种选择、用法用量、药物联用、注射剂溶媒选择以及喹诺酮类药物经验用药等问题仍亟需改进。在加强医师系统学习药动学、药效学知识的同时，需要进一步加强处方质量干预，有效促进门诊合理使用抗菌药物。
【关键词】抗菌药物；门诊处方；合理使用
抗菌药物的应用涉及临床各科，正确合理应用抗菌药物是提高疗效、降低不良反应发生以及减少或减缓细菌耐药性发生的关键[1]。为了解某院门诊贯彻执行《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》的工作成效及存在问题，及时完善合理用药检查和指导的工作制度，有效地持续提高用药合理水平。回顾性随机抽查2010年1至12月门诊处方10655张，对使用抗菌药物的处方，逐一审核、统计、分析和总结。
1 资料和方法
抽查某院2010年1至12月门诊处方10655张，对抗菌药物的使用概况、各类抗菌药物处方所占比例、使用科室、使用频次前5位及不合理使用等情况进行统计和分析。
2 结果
2.1 抗菌药使用概况统计本次共抽查处方10655张，其中使用抗菌药的处方4190张，抗菌药物使用率为39.32%。门诊抗菌药物单用抗菌药物的处方3436张，占使用抗菌药物处方的82.00%；二联抗菌药物处方746张，占使用抗菌药物处方17.80%；三联以上使用抗菌药物处方8张，占使用抗菌药物处方0.19%。口服抗菌药物处方3062张，占使用抗菌药物处方的73.08%，注射用抗菌药物处方452张，占使用抗菌药物处方的10.79%。
2.2 各类抗菌药使用情况及给药途径表2显示，头孢菌素类、大环内酯类和喹诺酮类抗菌药为临床使用最多的抗菌药物种类，分别占使用抗菌药物处方的35.37%、26.68%和16.37%。
2.4 抗菌药物使用不合理情况统计该院抗菌药物使用不合理的情况统计，见表3。
2.5 使用喹诺酮类抗菌药物的临床诊断
3讨论
3.1 抗菌药物使用概况表1统计结果显示，该院门诊抗菌药物使用率39.32%，高于WHO要求抗菌药物使用率低于30%的标准和国内合理用药水平较好的医院 [2-3]。
近年来，抗菌药物耐药率明显增加，与抗菌药物过度应用呈正相关，临床医师的自信心和责任心对控制抗菌药物使用率至关重要。
表1说明该院门诊抗菌药物以口服为主，符合门诊患者轻症感染以口服抗菌药物为主要途径的做法；注射剂使用率与国内合理用药水平较高的医院基本一致[4]。为减少注射剂引起的不良反应及患者经济负担，门诊使用抗菌药物应执行WHO提倡的“能口服的就不肌注，能肌注的就不静滴”原则。
3.2抗菌药物使用种类表2说明门诊使用抗菌药物种类和国内其他地区情况相同。头孢类抗菌药物具有抗菌谱广、抗菌作用强、耐青霉素酶、临床疗效高、毒性低、过敏反应较青霉素少等优点，因此在门诊广泛使用。
3.3 抗菌药物品种使用频次图1可见，该院门诊使用抗菌药物频次列前5位的药品分别为头孢克肟分散片、阿莫西林克拉维酸钾（4：1），罗红霉素胶囊、螺旋霉素、乳酸左氧氟沙星片，占使用抗菌药物处方分别为10.69%、9.93%、9.79%、9.59%、8.91%， 表明门诊使用的抗菌药物大多为广谱抗菌药物。本次调查发现，门诊使用的头孢菌素多为头孢三代口服制剂，说明医师选择抗菌药物品种还需更严谨，如“前列腺炎”使用在前列腺组织和前列腺液中浓度较低，达不到有效浓度的头孢克肟分散片；如“皮肤挫裂伤”使用头孢地尼、螺旋霉素。红霉素、罗红霉素与螺旋霉素同属大环内酯类药物，其抗菌谱和抗菌活性基本相似，不同的是结构上红霉素与罗红霉素为14元环，螺旋霉素为16元环，但价格相差悬殊，螺旋霉素使用频次提示该院门诊医师选择抗菌药物品种在综合考虑“安全、有效、经济”还需进一步提高。
3.4 抗菌药物使用不合理情况分析
3.4.1无指征用药或预防用药指征不强 《抗菌药物临床应用指导原则》明确规定，抗菌药物使用必须具有明确指征。本次调查无指征使用抗菌药物或预防使用抗菌药物指征放宽的处方占使用抗菌药物处方的4.61%，如临床诊断“上呼吸道感染”处方使用抗菌药物明显违反了《抗菌药物临床应用指导原则》，如属病毒、细菌混合感染或继发细菌感染，临床诊断应注明清楚。还有妇科的绝经前出血、月经失调使用抗菌药物；等等。这既有患者夸大抗菌药物效果，思想上强烈要求使用抗菌药物的因素，也有医师自信心不足盲目使用抗菌药物的因素。无数事实证明，合理用药既需要医师、药师、护师的共同努力，也需要患者、家属以及社会各界的大力支持和认知。
3.4.2用法不恰当抗菌药物的给药途径、给药间隔时间、给药方法均影响到疗效。β-内酰胺类抗菌药属时间依赖型抗菌药物，应一日给药多次，通常在药物浓度达到对细菌MIC的4-5倍时，杀菌速率达到饱和状态，药物浓度继续增高时，其杀菌活性并无明显改变，但杀菌活性与药物浓度MIC时间的长短有关，血液或组织内药物浓度低于MIC值时，细菌迅速重新生长繁殖。本次调查发现部分处方使用β-内酰胺类药物一日给药一次，给药间隔时间不合理。还有口服抗菌药物处方外用，如：甲硝唑片属口服制剂，适宜在胃液环境（PH值1.3~1.8）崩解、释放后被吸收。阴道PH值4.5~5.5，甲硝唑不适宜阴道PH值环境给药。口服制剂和阴道用制剂的质量标准也不同，阴道给药制剂对细菌数、霉菌数、酵母菌素和金黄色葡萄球菌的限制标准比口服制剂高，说明临床医师对药剂学知识了解甚少，应加强与药师交流，少犯低级错误。抗菌药物口服制剂餐前口服处方未注明，此种情况为抗菌药物使用不合理的最常见现象。同一种药物说明书与专业参考书的用法不同也是造成用法混淆的原因，如《中国药典.临床用药须知》（2005年版）、《实用抗感染治疗学》注明食物对罗红霉素的影响较大，应餐前口服以避免降低其生物利用度，但说明书未明确注明。
3.4.3 剂量不合适抗菌药物治疗病原菌所需的药物剂量，应依据药效学、药代动力学参数考虑[5]：①给药后药时曲线下面积与抗菌药物对致病菌的最低抑菌浓度的比值（AUC/MIC）；②血药峰浓度与最低抑菌浓度的比值（Cmax/MIC）；③血药浓度超过最低抑菌浓度的时间（T>MIC）。浓度依赖型抗菌药物的杀菌作用主要取决于Cmax/MIC、AUC/MIC的比值，一般治疗轻、中度感染时，Cmax/MIC值需达到4~8，严重感染时以8以上为宜。时间依赖型抗菌药物杀菌作用主要取决于血药浓度超过最低抑菌浓度持续的时间，一般认为血药浓度超过MIC持续的时间应至少≥40%~50%的两次间隔给药时间，才能取得较满意疗效。因此，以常用量治疗敏感菌所致的感染，可迅速取得效果。《处方管理办法》第十四条规定：医师应根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书的药品适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。本次处方调查发现存在抗菌药物用量与说明书用量不一致的现象，如处方中诺氟沙星胶囊治疗肠道感染口服一次0.2g，tid,不符合说明书用量0.3~0.4g，bid；处方中头孢地尼胶囊用于直肠炎，0.1g,tid,不符合说明书用量0.3g，bid等等。目前医患关系紧张，医师必须认真对待用药剂量，千万不能掉以轻心，不管口服还是肌注、静滴。
3.4.4 联合用药不合理(1)杀菌剂+抑菌剂：如支气管肺炎患者注射用头孢硫脒+注射用乳糖酸阿奇霉素。头孢硫脒为繁殖期杀菌剂，其作用机制为主要抑制肽聚糖合成的第三步合成，阻止肽聚糖链的交叉连结，使细菌无法形成坚韧的细胞壁；阿奇霉素为快效抑菌剂，其作用机制为作用与核糖体的50S亚单位，阻断转肽作用和mRNA上的位移，抑制肽链的延长和细菌蛋白质的合成，使细菌基本处于静止状态，因此与繁殖期杀菌剂合用时有导致其活性减弱的可能，临床应考虑使用。（2）头孢菌素+氟喹诺酮类，近年来发现氟喹诺酮类与头孢菌素类有部分交叉耐药，细胞膜通透性降低可能为产生交叉耐药的主要原因，并且两药联用肝肾损害增强。（3）抗菌药物与微生态制剂联用存在不合理现象。多数学者认为，原则上任何微生态药物在使用时应避免与抗菌药物联用；或选用敏感、高效、窄谱的抗菌药物，并分开服用；或选用酵母菌、乳酸菌等死菌制剂，以免影响微生态制剂药效发挥；或控制感染后再使用微生态制剂调节菌群失调。但此次调查发现腹泻、肠胃炎等疾病的治疗过程发现处方使用微生态制剂和抗菌药物联用但未注明分开服用时间的现象。
3.4.5 溶媒选择不当临床使用药物选择注射用法，需要合适的溶媒溶解或稀释后经静脉输入患者体内，溶媒的选择是否合理将直接影响到药物的临床应用效果。医师应选择药品说明书标示溶媒来溶解或稀释药物，使配成药液，浓度适宜，既产生最佳药物治疗效果，又减少不良反应发生。从表4可见，本次检查处方发现门诊使用头孢硫脒选择溶媒的正确率仅为50.9%，头孢美唑钠为69%，头孢他啶为78.6%。其原因是处方医师没有详细阅读药品说明书，也不了解药物理化性质。
3.4.6 喹诺酮类抗菌药应用不合理 《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》要求严格控制喹诺酮类药物的临床应用明确规定抗菌药物只能经验用药用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染治疗。制酸剂、含钙、铝、镁等金属离子的药物、多种维生素可减少喹诺酮类药物的吸收，应避免同用；非甾体类抗炎药与喹诺酮类药物合用可增加对中枢神经系统的刺激，并有发生惊厥的危险性。图3可见本次检查处方使用喹诺酮类抗菌药物符合规定的处方仅为65.9%，还有34.1%处方使用喹诺酮类抗菌药物不符合规定，必须加大技术干预力度才能根本上纠正不合理现象。
调查结果显示，该院门诊抗菌药物使用基本合理说明医院重视抗菌药物临床合理使用，还存在多数医疗机构普遍存在问题如无适应症用药或诊断不全、用法用量不当、联合应用不合理等现象。有研究表明，严格实施《处方管理办法》、多科室协作、发挥临床药师的作用以及管理层面的干预可有效提高门诊处方质量包括抗菌药物合理使用。
参考文献
[1]卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则[S].卫医发[2004]285号
[2]曾颖,杨敏,刘晓琦.我院门诊合理用药国际指标调研及分析[J].中国医院药学杂志.2006,26(6):737
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[5]汪复,张婴元.实用抗感染治疗学[M]. 北京：人民卫生出版社，2005: 117
