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【摘要】 目的 探讨左半结肠癌并肠梗阻Ⅰ期吻合的临床观察。方法 回顾62例患者的临床资料。结果 全组患者无一例死亡,无腹腔感染。3例发生切口感染,经局部引流、换药治愈,无一例出现吻合口瘘。患者住院时间10~32 d。结论 一期手术切除吻合术较分期手术能明显缩短住院时间,避免了结肠造口的不便及并发症,减轻了患者的痛苦及经济负担,提高了患者的生存率。
【关键词】 左半结肠癌;肠梗阻;Ⅰ期吻合
作者单位:461000河南省许昌市第一人民医院外四科
左半结肠癌合并肠梗阻是晚期结肠癌患者的临床表现,在临床实践当中此类患者的处理多较为棘手。传统的分期手术方法存在很多弊端[1]。我院自2002年6月至2009年12月共收治左半结肠癌并肠梗阻62例,现将体会总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组62例,男39例,女23例,年龄42~88岁。均有典型的梗阻症状,且伴有腹部胀痛、恶心、呕吐,停止排气排便,均急诊行手术探查确诊。肿瘤位于横结肠脾曲附近12例,位于降结肠23例,位于乙状结肠27例。病理证实:腺癌42例,未分化癌13例,黏液腺癌7例;按照Dukes分期:B期30例,C期15例,D期17例。
1.2 手术方法 术前胃肠减压,积极抗休克,纠正脱水和电解质紊乱;术中行梗阻近端肠管减压,即将切除部分移出腹外,切断近端肠管行肠腔减压,并不断地从空肠起始部开始,采用“重力减压法”自上而下、自远而近将肠内容物排出体外,使绝大部分积液、稀便及积粪排除,以肠腔肉眼不易见到积液、积粪为宜。结肠腔内有形积粪过多,肠腔减压不彻底或减压困难,加行肠腔内灌洗,即将气囊导管经回肠末端插入至结肠,用大量生理盐水(3000~5000 ml)冲洗,最后再向肠腔内注入0.5%甲硝唑200 ml与氧氟沙星100 ml的混合液。剪除断端水肿严重、血供可疑的部分肠壁。对于水肿较重的断端肠管可用30%硫酸镁溶液湿敷,以消除水肿。肿瘤切除范围远端距癌肿5 cm以上,近端尽可能将水肿明显的肠管切除,但切除结肠的长度不应超过全结肠的2/3。注意要保持吻合口两端肠管血运良好,无张力。若患者生命体征稳定,可同时清扫淋巴结。腹腔引流置于吻合口旁,术后扩肛10 min/d,使肛门口可通过3横指,扩肛直至自行排气,加强外科营养支持,行TPN营养支持3~5 d,治疗并发病。
2 结果
全组患者无一例死亡,无腹腔感染。3例发生切口感染,经局部引流、换药治愈,无一例出现吻合口瘘。患者住院时间10~32 d。
3 讨论
左半结肠癌并发急性肠梗阻往往是机械性、闭袢性低位梗阻,有肠缺血、坏死、穿孔的危险;结肠内有大量细菌,肠黏膜屏障破坏,易致败血症的发生,如梗阻时间长,近段结肠扩张水肿,严重影响吻合口的愈合,常常患者年龄较大,多伴有心肺功能不全,由于其病史多较长,患者在出现肠梗阻时多属C期或D期,且全身状况多已较差。选择适当的手术方式对于提高结肠癌患者生存率、改善生存质量、减轻患者经济负担非常重要。由于左半结肠梗阻患者多为老年人,多伴有心、脑血管疾病,免疫功能低下,手术耐受能力差,未经肠道准备的情况下行一期结肠切除吻合术的危险性大,易发生术后并发症,故许多学者仍持传统观点。传统的分期手术虽在一定程度上提高手术的安全性,但需要承受二次手术的打击,住院时间长,治疗费用高,其术后5年生存率明显低于I期手术切除患者。随着抗生素的发展、手术技术的不断改进与提高和对围手术期治疗的重视,越来越多的外科医生主张I期切除吻合术治疗左半结肠癌并肠梗阻,除非肿瘤已无法切除,否则在条件许可的情况下应尽量行一期手术切除肿瘤[2]。
一期手术切除吻合的适应证:一般状况良好,无严重伴发疾病,各重要器官功能无明显障碍;无严重腹腔感染及感染性休克;梗阻时间不长,梗阻近端肠管扩张及水肿不很严重;术中经结肠减压或灌洗后近端结肠内容物已基本排空;估计吻合口符合“上空、下通、口正”条件[3]。对全身状态差,合并重要脏器功能不全,感染中毒严重,肠管条件不好,肠道清洁不满意,对吻合口愈合有疑虑者,宜行肿瘤一期切除Hartmann结肠造瘘,二期闭瘘为佳。手术应注意:重视术前准备;吻合口对位良好;胃肠减压,迅速纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱,扩充血容量,全身大剂量应用抗生素,以确保术中内环境的稳定和血液里抗生素的有效药物浓度;术中减压充分、彻底;术中灌洗时不宜使肠腔内张力过高,要少量多次灌洗,严防污染腹腔;吻合口要无张力,血运良好,遵循吻合口“上要空,下要通,口要正”的原则;腹腔引流管应放置于吻合口附近,最好用双腔负压引流,术后10~14 d拔除;确保术后肠道排空通畅,合理使用抗生素,进一步纠正水、电解质、酸碱平衡及贫血、低蛋白血症,促进吻合口一期愈合。总之,一期手术切除吻合术较分期手术能明显缩短住院时间,避免了结肠造口的不便及并发症,减轻了患者的痛苦及经济负担,提高了患者的生存率。
参 考 文 献
[1] 吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学.人民卫生出版社,1994:1220-1222.
[2] 郁宝铭.左半结肠急性梗阻的术式选择.临床外科杂志,2000,(02):8-9.
[3] 李苏为.左半结肠癌梗阻外科治疗.世界华人消化杂志,1997,7(6):533.
