【www.zhangdahai.com--妇联公文】
据文献报道，全球有10亿高血压患者，中国1.3亿(占11.36％)［1］。由此可见，作为生活方式疾病之一的高血压病已成为全球的公共卫生问题。由于高血压病病程长、治愈率低、复发率高、预后差、致残率高等原因，高血压病的卫生服务需求和昂贵的医疗费用已成为沉重的家庭和社会负担。做好社区高血压病的管理工作，不仅有利于维护社区居民的健康，而且，也有利于降低医疗费用，合理利用卫生资源。在社区范围内进行高血压的综合防治，是近几十年来许多国家都得到认可的便捷之路。从2006年起，本社区将高血压病管理列入社区卫生服务管理，现将3年管理的初步实践和体会报告如下。
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1 患者的发现�
2006年之前本社区未开展慢性病的管理，2006年结合农民健康程对60岁以上人群进行体检、35周岁以上人群进行首诊测压，对发现的高血压患者进行登记、建卡管理，然后将此项工作制度化、正常化进行，每年对新发现的现患患者进行建档、管理，要求每季随访一次。�
2 管理现状�
本社区累计发现高血压现患患者4896人，占总人口的5.95%，凡发现的患者全部建卡进行管理，全年共随访16670次，管理率达85.12%，高血压患者规则服药率25.25%，高血压控制率32.18%。�
3 存在问题�
3.1 患者发现率不高，据有关文献报道，我国高血压患病率为18.8%［2］，我县流行病学调查农村为12.10%［3］，而本社区的报告率只有5.95%，与流行病学调查数据相差甚远。�
3.2 居民高血压知识知晓率较低，在平时督查工作中笔者对本社区某村30名高血压患者进行调查，其中只有5人知道高血压须终身服药，12人认为只要头不晕就不需要服药，只有2人知道食盐过多可引起高血压，25名患者认为高血压管理就是社区医师帮他们量量血压而已。�
3.3 乡村医生的随访质量不高。由于高血压患者较多，乡村医生数量较少，而且大部分乡村医生只有初级职称，业务水平较低，因此随访时不能针对患者的病情做出药物的调整和相对应的健康教育，致使被管理者认为随访医生的水平有限，从而不接受管理，使依从性下降。�
3.4 管理形式比较单一，以医师上门随访或定点测血压随访为主；健康教育形式不多，以发放宣传资料、授课等为主。随访的卡片填写质量不高，信息不全，对今后的电脑录入造成很大的麻烦。�
3.5 医务人员对高血压病本身认识不足，根据笔者对100名社区医生的调查，有50%的医疗卫生人员不知道抗高血压治疗的目的是为了预防心血管事件，只有55%的医疗卫生人员知道单纯收缩期高血压是心脑血管的独立危险因素，几乎所有的医疗卫生人员没有危险分层的概念；只有10人能对高血压患者建议非药物治疗，因此本社区医疗卫生人员无论高血压的防治观念，还是在高血压检出、诊断、评估、非药物和药物治疗以及控制目标等方面的知识极其陈旧、落后，与先进水平均有巨大差异，不具备应有的防治能力。人群极低的高血压知晓率、治疗率和控制率以及不断上升的心血管病发病和死亡率与之不无关系。�
4 讨论�
高血压社区综合防治是一项比较复杂的工作，除管理人员应具备一定的临床、预防、保健、健康教育等综合性的业务知识外，还需要动员全社会来参与高血压的防治，因此，提出如下建议：�
4.1 通过与街道、居委的合作，共同开展了高血压相关知识的宣传教育工作，增强了社区居民对我们工作的理解和配合，减少患者的失访，提高了高血压管理率并节约人力资源。探索以提高社区居民健康为宗旨、以医院人力资源为保障、以患者需求为根本的适宜有效的社区慢性病管理模式是我们今后的重要课题和工作重点。同时可利用各种传媒开展多形式的健康教育活动，如自编宣传册、利用健康教育宣传周、心脑血管病防治宣传周，组织人员开展大型咨询活动，发放宣传资料，扩大控高力度；利用政府有关会议，见缝插针，开展控烟、合理营养等保健知识讲座；开发领导层工作；将控高知识融于群众喜闻乐见的文艺节目，开展群众性的广场文艺演出活动，使更多的群众加入宣传行列，解决“低知晓率问题”。�
4.2 加强患者的发现和干预，坚持35周岁以上人群就医首诊测压制度，必要时可通过普查来发现社区的现患患者。在工作实践中发现，好多高血压患者起初并无症状，往往是因为就诊其他疾病而发现患有高血压，因此首诊测压制度十分必要。建议在公共卫生服务项目中增加高血压普查项目，及时发现患者并加强管理，降低脑血管发病率，从而可减轻患者和社会的负担。全科医生可通过机会性筛查、重点人群筛查、健康体检筛查，或建立健康档案和基线调查等手段，能够在社区及时发现高血压患者，制定个性化干预方案，根据高血压防治指南为每一位患者进行临床评估，内容包括高血压的诊断、高血压的分级、危险度的分层，根据不同的评估结果制定相应的非药物与药物干预方案。�
4.3 开展双向转诊，保证医疗质量。按照高血压初诊转出条件和随诊转出条件，全科医生及时为确诊有困难和随诊治疗中治疗不理想和处理有困难的患者转诊到上一级或对口支援医院，保障不贻误病情。当上级医院对高血压已有明确诊断、治疗方案已确定、血压及伴随临床情况已控制稳定的患者及时转回社区全科医生时，社区全科医生又接着对其进行管理和治疗。这样就能保证高血压患者的连续不间断地治疗干预。利用家庭资源，全面系统干预。社区全科医生可以对患者进行全方位管理，及时地给予非药物指导和药物的规范化治疗，保障了患者的血压长期得到控制，从而减少了对靶器官的损害，减少了心脑血管病的发生。�
4.4 加强实施多形式、多途径的业务培训和经验交流，提高社区医生业务知识水平和技能。今年本社区参加了卫生部的高血压规范化管理项目，对部分从事高血压管理的社区医生进行了相关培训，但临床一线人员都未能全部参加培训，对高血压防治指南中的相关内容还不了解，因此建议凡是医疗人员都要进行中国高血压防治指南的培训，做到防治知识人人皆知，治疗规范个个了解。�
4.5 教会患者自我管理，提高患者的认知程度。让病了解高血压病其实是一种生活方式病，我们可以通过改变生活方式来降低发病率和脑血管事件的发生概率。通过患者学会自测血压，及时向管理医生回报情况，及时进行治疗药物的调整等，可减轻管理医生的工作量，提高患者的依从性。�
4.6 实行规范化信息化管理，成熟的高血压信息管理软件是做好社区慢病管理的关键，因此，在今后的工作中，我们应发现问题及时与软件公司沟通，不断完善管理软件的功能，使其真正成为社区卫生工作者的帮手。希望无纸化的高血压管理成为我们主要的工作方式，提高医务人员的工作效率。�
总之，高血压的预防，要坚持规范化、制度化，贵在坚持，只有养成习惯，持之以恒，才能有效的预防高血压，真正收到“防大于治”，事半功倍的满意效果。�
参考文献
［1］ 陶以嘉，徐大立，王燎，等.高血压研究进展.心血管病学进展，2004，25(增刊)：118-123.�
［2］ 刘力生， 龚兰生.中国高血压防治指南.(2005年修订版).人民卫生出版社，2005：2-15.�
［3］ 顾光明，曹晓斌，李林，等.海安县居民高血压患病情况调查分析.江苏卫生保健，2010,12(1)：11-12.
