【www.zhangdahai.com--福利民政公文】
【摘要】目的:探讨腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎的经验和体会。方法:回顾性总结了本科在2005年10月-2008年4月间收治的65例急性胆囊炎行LC术的病例。结果:65例急性胆囊炎患者5例中转开腹,1例术中病理证实为胆囊癌,1例为Mirizzi综合征,3例为胆囊三角结构严重粘连,其余均行腹腔镜胆囊切除术,1例术后胆漏,保守治疗痊愈。结论:术前注意病例选择,术中注意仔细操作,及时正确判断术中情况,腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎是安全可行的。
【关键词】腹腔镜胆囊切除术;急性胆囊炎
doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.05.169文章编号:1006-1959(2010)-05-1186-02
腹腔镜胆囊切除术(LC)因其手术创伤小,恢复快,已经成为当前手术治疗大部分良性胆囊疾病的金标准。急性发作的胆囊炎,炎症水肿明显,且炎性粘连严重,给手术操作带来一定难度,但随着手术技术的不断提高和操作经验的不断积累,急性胆囊炎病人行LC术也不再是禁忌症。我科自2005年10月～2008年4月共有65例急性胆囊炎患者行LC术治疗,效果基本满意。现总结如下:
1.资料与方法
1.1 临床资料:本组65例。男性35例,女性30例,年龄23～78岁,平均51岁。既往无黄疸病史,2例曾有1～2月前胆源性胰腺炎病史,好转后再次急性发作,但无胰腺炎表现。均有明确右上腹痛病史,查体右上腹有压痛,莫非氏征阳性。实验室检查胆红素和转氨酶均正常。42例血常规白细胞超过正常范围(10～18.7×109/L)。B超提示胆囊肿大,胆囊壁厚成双边征38例,单发结石10例,多发结石55例,其中结石嵌顿45例,胆总管无结石。病程发作至手术1～8天,其中18例入院保守治疗48h无效手术治疗。
1.2 手术方法:全麻下建立二氧化碳气腹11～14mmHg,四孔法。先分离胆囊周围粘连,然后分清胆囊三角区,在胆囊三角区解剖出胆囊管和胆囊动脉,如因炎症重分离中渗血较多,可用吸引器边吸边钝性分离,有利游离。辨认胆囊管、胆囊动脉、胆总管关系无误后,先在胆囊管远端上钛夹一枚,以免胆囊结石滑落胆总管中,接着分别在胆囊管和胆囊动脉上钛夹钳夹后剪断,剥离切除胆囊,胆囊床彻底止血后,冲洗吸尽积血积液,从剑下取出胆囊。常规放置小网膜孔硅胶引流。
2.结果
本组病例60例行腹腔镜胆囊切除术,手术时间35～150分钟,平均60分钟。全部病例均放置腹腔引流管,一般在术后2～3天拔除。1例术后胆漏,经保守治疗,引流量逐渐减少,在术后3周治愈拔管。1例戳孔处血肿形成伴感染,经换药愈合。中转开腹9例,1例为Mirizzi综合征Ⅱ型,其余均由于胆囊三角结构不清、冷冻胆囊,意外胆囊癌1例。全组无胆总管残余结石等其他严重并发症发生。病理除1例胆囊癌,其他均为急性胆囊炎,胆囊结石,1例合并胆囊腺肌症,5例胆囊部分坏疽。
3.讨论
3.1 急性胆囊炎的手术时机选择。由于急性结石性胆囊炎致胆囊水肿,周围粘连,胆囊三角解剖层次不清,手术操作困难,容易出现并发症,所以在开展早期作为LC的相对禁忌症。而传统采用的开腹胆囊切除术,在局部炎症刺激的基础上又大大增加了对机体的创伤刺激,将加大机体的应激反应[1],不符合损伤控制的理念。特别是对于急性结石性胆囊炎发作的老年人更是如此。通过Abdelkader[2]研究也显示24～48h内胆囊壁只有水肿而无明显充血,病情控制后4～6d胆囊壁虽然与周围组织有一定程度粘连,但多较疏松,易于剥离。所以对于Uchiyama[3]等提出的72h的标准治疗时间也需要区别地对待。笔者的体会,对于急性胆囊炎,即使是在超过72小时,只要没有胆囊坏疽穿孔病症(发热、全腹腹膜炎体征等)出现,其虽然已经表现明显的水肿充血粘连,也往往较之反复发作的慢性胆囊炎易于分离,随着腹腔镜技术的熟练及腔镜下器械的改善以及腹腔镜医生的经验积累,只要在仔细操作,耐心解剖,方法得当,能够解剖出Calot三角,炎症期的LC是完全能成功开展的。
3.2 手术操作时的一些技巧和注意事项。在腹腔镜手术操作中,由于急性炎症导致胆囊充血水肿明显,网膜与肠管往往与胆囊粘连,可先采用钝性分离的方法,自上而下,自右向左,即可显露被粘连覆盖的胆囊,如钝性分离难以剥离,则可贴胆囊壁电刀锐性分离,而切忌大块组织分离和剪切。急性胆囊炎时胆囊张力一般较高,胆囊暴露后即应用穿刺针于胆囊底部穿刺抽吸胆汁减压,胆囊不易牵拉时,如位置合适,可以采用反抵向肝床的办法暴露。
在急性炎症水肿充血明显的情况下,胆囊三角的处理尤为重要。要充分观察和显露前后胆囊三角区,先找到胆囊壶腹,然后沿壶腹部寻找胆囊管,沿胆囊壁电刀切开浆膜及脂肪,必要时可先钳夹切断胆囊动脉,清空三角,充分显露扩大解剖间隙,才能避免误伤胆总管。如分离中水肿渗出或渗血明显,也可改用吸引器边吸边分离,可更好地辨别管道。而在夹闭胆囊管前必须确认胆囊管与肝总管汇合处上方是空虚的,应注意防止牵拉过度引起肝外胆道成角,误伤部分肝外胆道。而对于胆囊颈部结石嵌顿,如胆囊管较短,则需将嵌顿结石远端胆囊管"T"型剖开剥除结石,而后缝扎胆囊管。
由于炎症期多数胆囊管充血水肿增粗,此时钛夹可能无法夹全,或可对上钛夹,或者可先用4号线结扎一道,使其变细,再上夹予以固定。对于炎症期的胆囊管和胆囊动脉来说,组织质脆,钛夹夹闭时一定要注意不可用力太猛,不然很容易造成组织的切割,引起胆漏或出血并发症。而在牵拉胆囊时也要用力适当,以免将胆囊从肝床撕脱出血。如出现则可用干的小纱布条压迫后以生物蛋白胶喷凝,往往效果良好。炎症期LC,对于游离胆囊过程中出现的搏动性出血点,应用钛夹钳夹,难以看清的先用小纱布条压迫止血观察,一般在动脉痉挛期间均易分辨出血点,不可盲目电灼。
部分急性胆囊炎病例游离胆囊比较困难,如果胆囊壁陷入肝床并固定,不必苛求完整切除胆囊,可行胆囊大部切除,保留部分胆囊壁于肝床,避免损伤肝脏引起难以控制的出血,特别对于老年人或肝硬化病人有时更为安全[4]。可于胆囊上缘切开胆囊,吸尽胆汁,取尽结石后行胆囊内冲洗,再切除肝床下缘部分胆囊,能避免腹腔内结石残留及胆汁污染。但必须电凝破坏残余胆囊黏膜,避免黏膜分泌和恶变。
对于急性结石性胆囊炎LC手术,我们常规放置硅胶引流管至小网膜孔引流。这样有利于早期引流创面渗液和渗血,减少局部积液感染的机会,促进了快速康复。事实证明有效的引流对于判断是否出现并发症及并发症的治疗也是很有用的[5]。本组1例胆漏由于引流充分,采用保守治疗即治愈,避免了再次开腹的风险。
当然对于急性期的结石性胆囊炎来说,LC手术虽然在减少应激刺激,减少创伤,加快恢复方面具有明显的优势,但是仍然不能完全替代开腹手术。对于胆囊三角粘连严重,胆管分辨不清或发现Mirizzi综合征中转开腹是明智的[6]。
参考文献
[1] 肖建虎,赵经川.急性胆囊炎不同手术方式对机体的应激及免疫功能的影响[J].宁夏医学院学报,2006,6(28):207～208.
[2] Abdelkader H.Timing laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis[J].J laparoc Surg,1994,1:9～16.
[3] Uchiyama K,Onishi H,Tani M,et al.Timing of laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis with cholecystolithiasis [J] Hepatogastroenterology,2004,5(56):346～348.
[4] 张阳德,李坚,李年丰.腹腔镜胆囊大部切除术32例临床应用[J].中国内镜杂志,2004,6(6):1～5.
[5] 刘朝晖,侯小龙,朱智祥,等.腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎621例[J]中国内镜杂志,2004,1(1):94～95.
[6] 孙宏武,史火喜,等.急性胆囊炎320例腹腔镜手术时机的评价与操作体会.腹部外科,2002,15(5):272～273.
