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【摘要】 目的 比较后路椎间盘镜髓核摘除术( microendoscopic discectomy，MED)与开放椎板开窗(open discectomy，OD)治疗腰椎间盘突出症的临床效果及优缺点。方法 回顾性分析手术治疗96例腰椎间盘突出症(椎间盘镜组、开放椎板开窗组各48例)，分别比较两组手术时间、总出血量、黄韧带和椎板咬除量、住院时间、VAS评分；术后随访按Nakai评分统计术后优良率。结果 椎间盘镜组和开放椎板开窗组术后优良率差异无统计学意义，两组在总出血量、黄韧带和椎板咬除量、术后住院时间差异有统计学意义，椎间盘镜组优于开放手术组。结论 椎间盘镜与开放椎板开窗术均能缓解腰椎间盘突出症症状，但椎间盘镜具有切口小、组织损伤轻、恢复较快的优点。�
【关键词】
椎间盘镜髓核摘除术；开放椎板开窗；腰椎间盘突出症
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A comparative study of microendoscopie discectomy and open discectomy for lumbar dischermiation
JIANG Zhen�shuai,JIANG Guang�ming,CHEN Ming�hu�
Department of Orthopaedics，the People’s hospital of JiangHua County，Hunan Yongzhou 425500，China
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【Abstract】 Objective To compare the clinical therapeutic effects as well as advantages and disadvantages of microen�doscopic discectomy(MED)and open discectomy (OD)� Methods A restrospective study was carried out in a series of 96 patients (48 treated by MED and 48 by OD)treated from January 2006 to January 2009�The operation time，the total amount of bleeding，the quantity of yellow ligament biteand lamina bite and duration of hospitalization after operation and VASwere compared� The rate of excellent and good outcomes were evaluated according to Nakai criterian� Results Significant difference was found between MED group and OD group in bleeding，the quantity of yellow ligament biteand lamina bite and duration of hospital after operation� Conclusion Compared with the OD，MED has advantages such as smaller incision，mild damage of tissues，bleeding less，quicker recovery� By both methods，the clinical outcomes are similar in the treatment to relieve the symptoms of the lumbar dischemiation��
【Key words】
Microendoscopic discectomy；Open discectomy；Lumbar dischermiation
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腰椎间盘突出症(LDH)是因椎间盘退变、破裂、突出，压迫或刺激相邻组织所出现的综合征，系骨科常见疾病，患者可有严重的腰腿痛，影响其生活质量。对于部分经保守治疗无效的患者，需要接受手术治疗。以往LDH都是采用开放的手术方式，但存在创伤大，恢复时间长，术后出现腰椎不稳等并发症，术后常因腰椎不稳、疤痕粘连等再次出现腰痛或坐骨神经痛。随着临床医学水平的提高和工业技术的进步，传统手术方式向微创化和腔镜化发展，现在以椎间盘镜为代表的脊柱微创器械越来越完善，镜下的微创术在保证疗效的前提下，大大的减少了患者的痛苦，缩短了围手术期的时间��［1］�。为了更好地开展对LDH的临床治疗工作，我们将椎间盘镜手术
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(MED)与开放椎板开窗术(OD)进行疗效对比，现将结果报告如下。�
1 资料与方法�
1�1 临床资料 将2006年1月至2009年12月在我院治疗的LDH患者分为椎间盘镜手术组(MED组)与开放椎板开窗手术组(OD组)。根据配对条件(年龄相差不超过5岁，突出节段、突出形式相同，VAS评分相近)按照1：1配对研究,有效配对数为48对。有效配对的MED组48例，男31例，女17例，平均46�5岁。OD组48例，男29例，女19例，平均44�8岁，突出节段及突出类型两组例数相同： L��3�~L��4� 3例，L��4�~L��5�20例，L��5�~S��1�25例；游离型18例，脱出型30例；旁中央型15例，中央型27例，外侧型6例。�
1�2 手术方法�
1�2�1 MED组 硬膜外麻醉，俯卧，连续硬膜外麻醉，取髂
嵴与棘突骨性标志预定位，腰椎后正中线偏患侧旁 约0�5 cm处插入7号克氏针至椎板下缘，“C”臂X光机下调整定位针定位，确定手术间隙。椎间隙正中线旁开0�5~1�0 cm；切开皮肤、皮下，止血。逐级插入扩张套管直抵椎间隙，最后插入通道管，用自由臂固定。将内窥镜装入通道管，连接光源和视频监视器，清理浅层组织，可清晰显示上位椎板下缘和黄韧带。分离椎板下缘黄韧带附着部，探查分离黄韧带与硬膜是否粘连；咬除部分黄韧带及椎板开窗；探查神经根与纤维环是否粘连及神经根管是否狭窄，向内侧牵开神经根，行突出椎间盘摘除，必要时行神经根管扩大减压。神经根可移动1 cm左右即表示松解满意。术中椎管内出血可电凝止血、带线小纱布球及明胶海绵压迫止血；术中、术毕用生理盐水反复冲洗术野，防止术后粘连、术后椎间盘炎发生。术毕伤口留置橡皮条引流。�
1�2�2 0D组 硬膜外麻醉，俯卧位，病变椎间隙后正中切口，切开皮肤、皮下、腰背筋膜，沿棘突、椎板骨膜下剥离椎旁肌，显露椎板及黄韧带，咬除上、下位约1/3椎板，咬除黄韧带，牵开保护神经根，显露突出椎间盘，切开纤维环，摘出突出髓核组织，彻底减压神经根，冲洗伤口，放置引流管引流。�
1�3 术后处理 两组术后均常规脱水、应用激素及抗生素。MED组24 h拔除引流皮片，估算并记录出血量，3 d后带腰围下地活动；OD组伤口引流 2 结果�
2�1 疗效比较 本组所有病例均随访6~12月，手术疗效按Nakai评分��［2］�，分为优、良、可、差4级。优：症状及体征完全改善，恢复工作；良：症状及体征基本改善，劳累后偶有腰部及下肢症状，可恢复工作；可：症状及体征改善明显，遗留轻度腰痛或下肢症状，影响工作和生活；差：症状及体征无改善，不能从事正常工作和生活。结果MED组优38例，良7例，可3例，优良率93�75%；OD组优32例，良9例，可7例，优良率87�5%；两组优良率比较，χ�2=0�49，P>0�05，两组间差异无统计学意义(P>0�05)。�
2�2 两组手术时间、术中出血量、术后卧床时间、术后住院时间、术后VAS评分比较
两组比较，OD组比MED组所需手术时间少，差异有统计学意义(P0�05)；详见表1。�
表1
两组手术时间、总出血量，黄韧带及椎板咬除量，住院时间，术后VAS评分比较(x±s)
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组别手术时间�(min) 总出血量�(ml)黄韧带咬除量�(g)椎板咬除量�(g)住院时间�(d)术后VAS评分�(分)
OD组42�48±16�1248�56±18�64 1�12±0�242�32±0�6922�46±7�21�26±0�42
MED组 53�16±14�82180�6±54�780�34±0�120�56±0�1414�65±6�41�34±0�56
注：手术时间、总出血量、黄韧带和椎板咬除量、住院时间，两组比较差异有统计学意义(P0�05)。�
3 讨论�
腰椎间盘突出症是骨科常见病和多发病，是腰腿痛最常见的原因。多数腰椎间盘突出症患者，通过非手术疗法可取得良好效果，需手术治疗的只是一部分，约占10%~20%。传统的椎间盘摘除术手术方法选择有开窗法、半椎板及全椎板切除等，主要取决于病变情况及施术者的熟练程度。开窗法软组织分离少、骨质切除局限、对脊柱稳定性影响较小，大多数椎间盘突出可采用此法。因传统的后路手术要咬除部分椎板或全椎板，切除黄韧带，摘除髓核，椎管内外彻底止血等步骤，该手术暴露视野充分，直接操作摘除髓核，神经根减压充分，术后效果是肯定的。但椎板切除后，部分患者在椎板缺损区形成大量纤维瘢痕组织，或形成不规则新生骨，与硬膜或神经根粘连，造成继发性椎管狭窄，压迫硬膜囊或神经根，使术后症状复发，称之为腰椎手术失败综合征(FBSS)。FBSS的发病率高达10%~40％��［3］�,因而术后容易复发。�
MED手术系统的显著优点是将传统开放手术和内窥镜微创技术融为一体。因为采用传统手术入路，对于有一定手术经验的骨科医师在学习操作时易于掌握。本研究发现，MED组手术出血量少，术后住院时间短，这主要与MED小切口、操作精细准确、创伤轻等有关；MED术不需广泛剥离椎旁肌，故对椎旁肌损伤轻，脊柱稳定性破坏少，术后恢复快��［4］�，患者卧床时间短，平均住院时间缩短。MED组虽然出现2例并发症，但与OD组比较差异无统计学意义(P>0�05)。对于定位错误,如果先在固定工作套管后再次C臂X光机透视确认，可完全避免定位间隙错误。�
有研究表明，采用后路椎间盘镜治疗腰椎间盘突出症，与传统开放手术比较在远期疗效上没有明显差别��［5］�,但MED具有手术切口小、出血少、软组织损伤轻、脊柱稳定性破坏小、患者恢复快、疗效确切等优点，符合外科手术“微创”发展的趋势，深受医生和患者的青睐，值得大力推广。�
参 考 文 献�
［1］ Roh SW，Kim DH，Cardoso AC，et al� Endoscopic for aminotomy using MED system in cadaveric specimens� Spine，2000，25(9)：260�264��
［2］ Macnab Negatyve.An analysis of the cause of nerve root involementin 68 patients�Bone Toint sury (Am)，1971,53(8):91.�
［3］ 黄长明�腰椎间盘突出症手术治疗现状与进展�颈腰痛杂志,2003,24(6):375�379��
［4］ 韦建勋�显微镜内窥镜椎间盘切除系统治疗腰椎间盘突出症的研究进展�微创医学，2007，2(4)：326�328��
［5］ 刘建伟，熊波，刘庆宽，等�后路腰椎间盘镜髓核摘除术的远期疗效�临床骨科杂志,2010,13(6):1�4�
