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【摘要】 目的 探讨钙剂加宫腔填塞纱条在中央型前置胎盘剖宫产术中的效果分析。 方法 回顾性分析2009年1月至2011年1月在我院病理产科住院的中央型前置胎盘病例33例。结果 用钙剂及宫腔填塞纱条压迫止血，30例制止了出血；另外3例因胎盘植入，行全子宫切除。结论 钙剂加子宫腔纱布条填塞术对于控制前置胎盘剖宫产术中出血有良好的临床效果。�
【关键词】
中央型前置胎盘；钙剂加宫腔填纱术
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前置胎盘是孕晚期阴道出血的主要原因，中央型前置胎盘危及母儿生命尤其严重。剖宫产是处理中央型前置胎盘的主要手段，剖宫术中胎盘剥离面往往表现为活跃性出血，量多且快，难以控制，术中如何恰当有效的处理，并且最大限度的保留子宫是我们妇产科医师共同面临的问题。本文总结了我科33例中央型前置胎盘孕妇剖宫产术中应用钙剂加宫腔填塞纱条取得了良好效果，现报告如下。�
1 资料与方法�
1.1 一般资料 自2009年1月至2011年1月我院收治中央型前置胎盘33例，年龄24~41岁，平均32.5岁；孕周30~37周，平均33.5周；初产妇15例，经产妇18例，均为中央型前置胎盘，胎盘位于子宫前壁16例、后壁14例，位于侧壁及后壁者3例。其中30例进行宫腔填纱术，3例行子宫切除。术中胎儿娩出后子宫肌层均肌注20单位缩宫素，术后立即直肠前壁放置米索前列醇0.4 mg。�
1.2 术前准备 彩超检查确定胎盘位置，了解胎盘有无植入，确定手术路径；对疑有胎盘植入的患者术前做好充分的沟通，向其告知子宫切除的可能；术前纠正贫血、备血；备好宫腔纱条；所有病例采用腰-硬联合麻醉和子宫下段横切口剖宫产。�
1.3 术中处理 麻醉完毕后，即用5％葡萄糖100 ml加10％ 葡萄糖酸钙10 ml，25 min内静脉点滴完；胎儿娩出后立即宫体肌内注射缩宫素20 u，胎盘位于子宫后壁者让胎盘自然剥离，位于子宫前壁者迅速徒手剥离胎盘，对有开放血管局部u形或8字缝合无效且出血量大于600 ml者立即行宫腔填塞纱条压迫止血。�
1.4 纱条填塞方法 宫腔纱条为我院自制，规格为4层纱布，长5 m、宽5 cm，将纱条高压消毒备用。填塞时用生理盐水浸湿纱条或干纱条，用左手或卵圆钳将纱条宫底排垫填紧，至子宫切口时，预留一定长度后，另一端从宫颈口送入阴道内，然后依次填塞子宫下段，将预留纱条全部填入子宫切口内，从切口一侧缝合，注意不要缝到纱布，以免取出困难。在子宫切口的中央预留1~2 cm切口不缝合， 观察5 min后，如果没有活动性出血，则可以关闭切口，术毕画好子宫底轮廓。�
1.5 术后处理 术后常规静脉用抗生素5 d预防感染，加强宫缩，纠正贫血，并做好会阴护理，注意生命体征变化，观察宫底有无升高及阴道流血，术后24~36 h抽取纱条，抽取纱条前半小时静脉点滴催产素20 u，于手术室内消毒外阴后从阴道缓缓向外牵拉纱条，所有病例取出无明显困难。�
2 结果�
2.1 止血效果 33例经按摩子宫、应用常规宫缩剂及胎盘剥离面出血部位缝扎等处理，均因止血效果不佳加用钙剂及宫腔腔填塞纱条压迫止血，30例制止了出血；另外3例因胎盘植入，出血量达6000 ml以上，行全子宫切除；无1例产妇死亡。�
2.2 术后恢复情况 术后常规予以抗生素治疗，6例出现发热，体温达38.5℃，继续抗感染治疗3~5 d后体温恢复正常。本组未发现切口感染及产褥感染。�
3 讨论�
子宫收缩与诸多因素有关，而钙浓度是其中重要因素。妊娠期处于低钙状态，妊娠晚期血清总钙含量降到生理最低点。加强宫缩时需要钙离子浓度快速提高，而生理钙浓度不能满足机体的需要。钙离子在肌肉收缩中起重要作用，此外，钙离子还与凝血因子IV在多个外源性凝血环节上起促凝作用，在维持神经肌肉兴奋的同时，促进胎盘娩出后的子宫胎盘床血窦关闭，促进血栓形成，使产后出血明显减少。�
中央型前置胎盘终止妊娠的方法主要是剖宫产，术中大出血多为胎盘剥离面出血及子宫收缩乏力出血而引起。胎盘娩出后，子宫下段肌肉组织菲薄，收缩力差，既不能使附着的胎盘完全剥离，也不足以使胎盘剥离面的血窦缩紧闭合，故可发生产后大出血且难以制止，处理较棘手。以往常用的处理是加强子宫收有活跃性出血缩，用盐水纱布垫压迫子宫下段剥离面，出血部位缝扎开放的血窦及结扎子宫动脉上行支，但子宫下段接受宫颈动脉(子宫动脉下行支)及阴部动脉血液供应， 因此结扎子宫动脉上行支无多大效果。惟有结扎髂内动脉才有可能达到控制胎盘剥离面出血的目的，但结扎髂内动脉并不容易且时间长，最后被迫行子宫切除术。手术虽然抢救了患者的生命，但因患者均为生育期妇女，术后丧失生育能力，使其心理、生理及家庭生活均受到很大的创伤。�
宫腔纱条填塞法是一种比较古老的止血方法，20世纪50年代时间曾一度否定这种方法，认为可发生隐匿性出血无法及时观察并增加产褥感染，近代文献报道，子宫腔填塞纱条止血法是一种安全、快速、有效的止血方法，应用于因宫缩乏力、胎盘植入、及前置胎盘引起的难治性出血的患者，可使50%的严重产后出血的患者避免子宫切除［1］。此法主要机制是刺激子宫感受器，通过大脑皮层激发子宫收缩，同时胎盘剥离面在纱条压迫后血流暂停或减缓，有利于血小板的聚集、激活和凝血因子的释放，迅速形成血栓，堵塞剥离面血管，达到止血目的。填塞时注意应从宫底部填起，均匀填紧至阴道上段。剖宫产术时宫腔及子宫下段需紧密填满后再缝合子宫，并于24~36 h后取出全部填塞纱条［2］。�
对前置胎盘的孕妇，要加强管理做好各种防范措施，手术过程中事先准备纱布条及在常规方法无效时尽早应用。纱布条放置时间不超过36 h，取纱条前半小时静脉点滴催产素，消毒外阴后从阴道缓慢向外牵拉纱条，取出时尽量慢，取出后立即肛塞米索前列醇0.4 mg。钙剂加子宫腔纱布条填塞术对于控制前置胎盘宫产术中大出血有良好的临床效果，简便适用，值得临床推广。�
参考文献�
［1］曹泽毅.妇产科学.第1版.北京：人民卫生出版社，2010:224.�
［2］刘新民.妇产科手术学.第3版.北京：人民卫生出版社，2010:959.
