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[摘要] 目的:探讨纳洛酮治疗新生儿缺氧缺血性脑病的临床疗效。方法:回顾分析本院近年来收治的87例新生儿缺氧缺血性脑病患儿的临床资料,将其随机分为治疗组46例,对照组41例。对照组给予清除呼吸道分泌物、吸氧、镇静、控制惊厥和脑水肿、维持水电解质、酸碱平衡及预防感染等综合治疗;治疗组在综合治疗的基础上给予纳洛酮0.01～0.10 mg/(kg・d),分次静脉滴注,1个疗程5～7 d。治疗期间每天监测体温、呼吸、心率和神经系统症状、体征,包括意识状态、四肢肌张力及原始反射。结果:对照组患儿总有效率为78.0%,治疗组患儿总有效率为95.7%,两组的临床疗效经统计学分析,差异有统计学意义,P0.05),具有可比性。
1.2 治疗方法
两组患儿入院后均常规给予支持和对症治疗,包括保暖,保持呼吸道通畅,维持充分的通气以避免并及时纠正低氧血症及高碳酸血症,必要时面罩吸氧,使用人工呼吸器;维持心率、血压、血糖和组织灌注;维持正常血糖和电解质平衡;控制惊厥,防治脑水肿及营养支持等综合治疗[2]。其中,吸氧:需选择适当的给氧方法,保持PaO2在6.65～9.31 kPa(50～70 mmHg)以上,PaCO2 在5.32 kPa(40 mmHg)以下,但要防止PaO2过高和PaCO2过低[3];纠正酸中毒:应改善通气以纠正呼吸性酸中毒,在此基础上方可使用碳酸氢钠纠正代谢性酸中毒;纠正低血糖:按每分钟6～8 mg/kg输注葡萄糖,使血糖浓度>3.36 mmol/L(60 mg/dl),但应注意防止高血糖;纠正低血压:每分钟输注多巴胺5～15 μg/kg,可合用多巴酚丁胺2.5～10.0 μg/kg,应从小剂量逐渐增加用量;补液:每日液量控制在60～80 ml/kg。甘露醇降颅压、胞二磷胆碱改善脑细胞功能及止惊对症等处理。治疗组46例在上述常规治疗的基础上,加用纳洛酮,均系确诊后立即用药,轻度按每次0.01～0.02 mg/kg,中度每次0.02～0.04 mg/kg,重度每次0.05～0.10 mg/kg加入10%葡萄糖溶液,以4～20 μg/ml浓度静滴,轻中度每日1次,重度每日2～3次,5～7 d为1个疗程。
1.3 疗效标准
按临床症状、呼吸、四肢肌张力、头颅CT判断疗效。显效:用药3～5 d症状改善,患儿呼吸、心率稳定,临床症状及体征消失,原始反射恢复,四肢肌张力正常,四肢有自主活动;有效:用药5～7 d症状明显改善,原始反射部分恢复;无效:用药7 d以上症状无改善或病情恶化,原始反射未恢复。总有效=显效+有效。
1.4 统计学方法
计量资料以(x±s)表示,统计学意义性检验用t检验;计数资料以率(%)表示,各率及例数间统计学意义性检验用χ2检验,P 3.2预后
本病的预后与病情严重度、抢救是否正确、及时有密切关系。新生儿主要致死、致残的原因是急性脑功能损伤,近年研究发现,重度窒息引起的新生儿缺氧缺血性脑损伤可致内源性阿片类物质(OLS)包括β-内啡肽(β-EP)释放增加。国内报道,新生儿缺氧缺血性脑病患儿血浆β-EP含量明显增高,提示β-EP参与了新生儿缺氧缺血性脑病的发病过程。β-EP是一种休克因子,患儿血浆及脑脊液中β-EP含量升高,并与窒息的严重程度成正比。近年来研究表明,在缺氧后体内β-内啡肽浓度极度升高,因缺氧能直接作用于延髓的吸气神经元或间接作用于脑桥区等神经中枢,使β-内啡肽释放。新生儿缺氧缺血性脑病患儿血及脑组织中含有大量β-内啡肽。β-内啡肽通过与脑干上的M受体结合而通过信号传导系统抑制脑干呼吸中枢功能。β-内啡肽通过以下几种途径加重脑损伤及脑水肿:①降低脑局部血流量;②影响兴奋性氨基酸受体N-甲基D-天门冬氨酸通过兴奋性氨基酸系统加重脑损伤;③刺激白细胞产生自由基而损伤脑细胞,加重脑水肿;④抗利尿作用,加重脑水肿。临床上通过应用阿片受体拮抗剂纳洛酮治疗新生儿缺氧缺血性脑病,收到良好的效果。
3.3纳洛酮的药理作用
纳洛酮是20世纪60年代合成的阿片受体的特异性拮抗剂,能迅速通过血脑屏障与分布在脑干等部位的阿片受体结合,阻断血浆中β-内啡肽(β-EP)与阿片受体结合,能有效地阻断阿片样物质所介导的各种效应。其药理作用如下:①纳洛酮能降低血浆中β-内啡肽水平,改善缺氧状态,对抗氧自由基,改善脑血流量,增加脑灌注压,从而减轻脑水肿及脑细胞坏死。还能使缺氧后脑血流量重新分布,保证脑干等重要部位的血流供应。②纳洛酮是竞争性阿片受体拮抗剂,竞争性阻断β-内啡肽对脑干的抑制,使脑干网状上行激动系统发生作用或解除β-内啡肽对大脑皮层的直接抑制作用,保护和恢复脑细胞功能,使患者神经功能恢复正常,肺通气功能改善、增加PaO2、减少PaCO2,改善pH值并可减轻β-内啡肽对细胞的损害,改变细胞的Ca2+通道,减轻细胞水肿,并具有清除氧自由基、抗氧化剂的作用、抗β-内啡肽对呼吸、循环的抑制作用。纳洛酮与分布在大脑的阿片受体结合,能明显增加新生儿呼吸频率,降低二氧化碳分压,改善通气障碍,解除β-EP对呼吸、心血管交感神经功能的抑制作用,使中枢性呼吸衰竭得到改善,心排量增加,促使心、脑、肾功能的恢复[7]。③纳洛酮还能增加心肌收缩功能,增加心博出量,改善肺气体交换,减轻脑缺氧缺血,抑制神经递质谷氨酸过量释放,阻滞钙通道开放,减少钙离子内流,减轻脑细胞肿胀坏死,使缺氧缺血性脑损伤后的脑灌注压增加,保证脑干等重要部位的血流供应,减轻脑水肿,阻断新生儿缺氧缺血性脑病的病理过程。纳洛酮脂溶性高,能快速通过血脑屏障作用于中枢神经系统。④纳洛酮解除β-EP降低抑制性突触后电位,使胃肠蠕动减弱的功能恢复正常。⑤纳洛酮可抑制氧自由基释放,有防止脂质氧化反应,稳定肝溶酶体的作用。
本组资料结果表明:治疗新生儿缺氧缺血性脑病,在常规综合治疗基础上加用纳洛酮,总有效率明显优于对照组,尤其是对中枢性呼吸衰竭、嗜睡、昏迷、呻吟、心动过缓和胃肠功能紊乱患儿疗效更显著,未发现明显毒副作用。对降低新生儿缺氧缺血性脑病死亡率、致残率有一定的临床价值。纳洛酮与分布在脑干等部位的受体结合后,能有效阻断阿片样物质所介导的各种效应,改善脑血流量,增加脑灌注压,还可使缺氧后的脑血流量重新分布,保证脑干等重要部位的血流供给,减轻脑水肿,缓解瘫痪、昏迷等症状,可明显改善症状,提高治愈率,减轻后遗神经系统损害,疗效显著、不良反应少、用药安全,值得临床推广应用。
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(收稿日期:2010-03-24)
