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[摘要]目的：探讨超声在子宫肌瘤合并妊娠诊断中的临床价值。方法：对B超诊断的12例子宫肌瘤合并妊娠的孕妇进行追踪观察至结束分娩，并对其各种图像进行分析。结果：在全部病例中，浆膜下肌瘤合并妊娠2例，肌壁同肌瘤合并妊娠9例，黏膜下肌瘤合并妊娠1例。部分肌瘤在妊娠中晚期可发生变性，出现混合性回声。结论：超声对子宫肌瘤合并妊娠具有重要的诊断价值。
[关键词]子宫肌瘤；并发症；妊娠；超声诊断
[中图分类号]R737，33
[文献标识码]B
[文章编号]1674-4721(2009)03(b)-064-01
本文回顾分析了近几年来经我院门诊B超检查发现的12例子宫肌瘤合并妊娠的图像，旨在探讨超声对此病的临床价值。
1资料与方法
全部病例均为我院门诊的患者。年龄20--41岁，发现肌瘤的时间从怀孕前至停经35周不等。12名孕妇均追踪至结束分娩。超声检查的仪器：MEDISON，探头频率3.5 MHz。患者取仰卧位，在耻骨上缘至宫底做多切面的扫查。先观察妊娠囊或胎儿的发育情况，然后检查宫壁周围的区域，如果发现异常团块回声时，注意肿物的大小、内部回声、所处位置与妊娠囊的关系等，并摄片记录，追踪随访至结束分娩。
2结果
在12例子宫肌瘤合并妊娠的病例中，子宫体肌瘤10例(浆膜下肌瘤2例，肌壁间肌瘤7例，黏膜下肌瘤1例)。宫颈肌瘤2例(为壁间肌瘤)。全部病例中单个肌瘤合并妊娠9例；2个肌瘤合并妊娠2例；2个以上肌瘤合并妊娠1例。怀孕前发现有子宫肌瘤的有3例。肌瘤大小为0.3-7.6 cm。l例黏膜合并妊娠在停经52 d时因引起流产而终止妊娠。后行宫腔镜摘除肌瘤。2例孕妇在停经9～10周时因肌瘤生长较快而行剔除术，术后胎儿发育正常。6例孕妇在分娩时选择剖宫产+肌瘤摘除术，3例孕妇自动分娩，肌瘤做随访观察。
3讨论
3.1子宫肌瘤合并妊娠在产科中比较常见
其发病率约占4％。肌瘤是一种实质性肿瘤，可单个或多个生长在子宫的任何部位，按其所在部位不同，可分为子宫体肌瘤伴妊娠及子宫颈肌瘤伴妊娠。常见声像图表现为，①宫体肌瘤伴妊娠：在子宫的前壁或侧壁见到回声稍低的团块回声，边界尚清。随着停经月份的增加，肌瘤也逐渐增大。此时，肌壁间肌瘤会对妊娠囊形成轻微的压迫，使其局部呈波浪状改变，而浆膜下肌瘤逐渐向外凸出，形成一个独立的低回声团，包膜完整，与妊娠囊无明显联系；黏膜下肌瘤在增大的同时，占据子宫腔的一部分，直接影响了妊娠囊的增大。②宫颈肌瘤伴妊娠：在宫颈至宫内口处见到边界尚清的低回声区，随停经月份的增加，肌瘤在增大的同时，形态也由圆形逐渐变成椭圆形，宫内口局部受压，胎头下降受限。
3.2根据子宫肌瘤合并妊娠具体情况采取措施
因妊娠期子宫血循环增加，使肌瘤生长加速，而较大的肌瘤则可能对妊娠产生影响。本文1例黏膜下肌瘤引起流产(停经52 d时)，最终在停止妊娠后做子宫腔镜肌瘤摘除术。有2例在停经9-10周时，因肌壁间肌瘤生长较快，孕妇担心对胎儿造成威胁，也做了肌瘤剔除术，术后胎儿发育正常。故早期发现，定期复查颇为重要。部分肌瘤在妊娠中晚期可因周围环境的改变，发生一些不良变化。本文12例患者中。就有2例发生了变性(病理提示为玻璃样变)。就其生长部位来看，以肌壁间肌瘤合并妊娠常见，占75％(9／12)，浆膜下肌瘤合并妊娠次之，占16.6％(2／12)；黏膜下肌瘤合并妊娠最少，占8.3％(1／12)。从行剖宫术来看，宫颈肌瘤及前壁肌瘤合并妊娠的较多，占50％(6／12)。主要是因为担心较大的肌瘤妨碍胎儿在宫内的活动，容易造成胎位不正或产道阻塞。影响子宫收缩、产力失常，危及母婴生命。
3.3监察时注意事项
子宫肌瘤合并妊娠诊断一般并不困难，只要超声检查宫内有孕囊、胎儿搏动，宫壁见肌瘤回声即能确诊。但由于肌瘤能生长在子宫的任何部位，如果在早、中孕期未做过任何检查或肌瘤太小时，诊断有时会有困难。本文即有1例生长在右侧壁的肌瘤伴妊娠的孕妇，在停经32周时来做B超，开始超声并未发现肌瘤(3.8 cm)，后来孕妇告诉医师在右侧壁可摸到一肿物，才发现合并肌瘤。所以，在给晚孕期孕妇做超声检查时，不能单独将注意力放在观察胎儿、胎盘及羊水的情况，而应兼顾子宫周围的表浅部位及腹盆腔深部，以免肌瘤漏诊。
3.4鉴别诊断
在诊断子宫肌瘤合并妊娠的时候，应注意与子宫内膜癌合并妊娠及宫颈癌合并妊娠鉴别。前者在合并妊娠时可有不规则的阴道出血或产后大出血，经一般处理效果差。图像上可见黏膜下肌瘤样改变，但肿物边界欠清晰，形态不规则。与肌层关系密切，CDFI可显示肿物内有五彩样血流闪烁，并向肌层浸润。而后者在合并妊娠时，可见阴道段增大明显。伴有不规则的低回声样改变，患者有阴道排液，可通过阴道镜检查或阴道活检来确诊。而这两个部位的肌瘤图像均表现为：轮廓清晰、膜完整、增大缓慢。患者无其他异常体征。此外，若在子宫周围发现肿物时，应注意与卵巢癌鉴别。由于卵巢癌是在附件区，当子宫增大时，会将肿物往外侧推移或部分遮挡，只要我们通过大范围的扫查或改变体位，改变角度检查或注意手法上的轻重及结合病史分析，就可判断出肿物与子宫的关系。
