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【摘要】 目的 总结双向Glenn分流术治疗紫绀型复杂先天性心脏病的临床麻醉处理经验。方法 2007年1月至2009年12月，我院对24例紫绀型复杂先天性心脏病作双向Glenn分流术，其中16例和8例紫绀型复杂先天性心脏病分别在体外循环和非体外循环下手术。年龄4个月至15岁，体重6~30 kg，麻醉均采用气管插管静脉复合麻醉。对不合作的小儿肌内注射氯胺酮6 mg/kg，东莨菪碱0.01 mg/kg，安睡后入手术室。麻醉诱导采用静脉注射芬太尼5~10 μg/kg,维库溴铵0.1~0.15 mg/kg，氯胺酮0.1 mg/kg。右侧颈内及右股静脉置入双腔静脉导管，测CVP，左侧桡动脉穿刺测血压。麻醉维持用芬太尼15 μg/kg，维库溴铵0.1 mg/kg。结果 术后早期动脉血氧饱和度(88±6)%较术前提高(69±11) %显著上升(P480 s以上，室温22℃，停机后患者体温复到37℃，室温26℃。术后予 1�∶�1 鱼精蛋白中和肝素。患者取仰卧位，正中开胸，心表探查，术中直接测肺动脉压力9~20 mm Hg(13.9±4.3 mm Hg)。术后肺动脉压力11~22 mm Hg (16.8±4.5 mm Hg)。术后处理采用上半身抬高45°，利于腔静脉血液回流，呼吸机辅助时不设呼气末正压，适当过度通气，维持PCO�2在30~35 mm Hg，适当补充人造胶体及新鲜冰冻血浆，股静脉给予多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素等正性肌力药物，颈内静脉给予硝甘、前列腺素E等扩血管降肺动脉压药物。根据尿液滴速静脉推注速尿0.3 mg/kg。如CVP的高于30 cmH��2O备冰帽及甲级强的松龙15 mg/kg，甘露醇0.3 ml/kg。�
1.3 统计学分析
数据采用均数±标准差(x±s)表示，计量资料采用t检验，计数资料采用χ�2检验。用SPSS 11.0软件进行统计处理，以P10%。术后CVP为(19.3±3.6) mm Hg。术后无血栓形成及脑部并发症。四肢活动自如，无神经系统并发症。无麻醉死亡。�
3 讨论�
双向Glenn手术能增加的肺血流量，有效提高SaO��2，改善缺氧，并能减轻心室的容量负荷，增强心功能，目前广泛应用与复杂紫绀先天性心脏病治疗，尤其适宜于无法进行双心室修复术，又存在Fontan术高危因素患儿，可为二期根治手术创造有利条件，降低Fontan术病死率及并发症[1]。通过提高有效肺血流量增加体循环动脉血氧饱和度，同时减轻功能单心室的负荷，改善心室的几何结构[2]。�
术中有效的处理与准备是麻醉的关键。术中出血较多，加压输液、输血或血浆，也可回输自体血，维持有效循环血量。视血压变化泵入多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素、硝酸甘油，另外备除颤器。循环稳定是手术顺利的关键。ECC下实施手术的麻醉风险主要在未建立ECC前，而非ECC时麻醉风险随时会发生。麻醉医生与手术医生要及时沟通和提醒，可采用上腔静脉远心端和右心房“建桥”[3]，建立临时旁路，在股静脉通道输多巴胺、肾上腺素类药及输血输液维持较高的血流搏动，在颈内静脉输硝酸甘油、前列腺素E等,这一措施能较好的维持循环稳定，防止心律、血压发生改变。同时还可以减轻术中因缺氧、上腔静脉回流受阻引起的脑水肿。术中由于行静脉旁路引流，易致上腔静脉回流不畅而使CVP升高，脑部血液回流受阻，引起脑缺氧，手术时间长甚至会导致脑部并发症。因此对CVP>30 mm Hg且吻合时间>10 min的患者，应从上腔静脉引流血液，从股静脉回输，减少CVP升高导致的脑缺氧。�
文献报道，波动血流能防止术后肺动静脉瘘的发生率[4]；本组2例合并动脉导管未闭者均予以结扎，术后肺动脉压和氧饱和度维持满意。术中维持肺动脉压于14~20 mm Hg，超过20 mm Hg时，可结扎主肺动脉，使肺动脉压力随之下降。要防止肺血管阻力增加出现右向左分流导致频发动脉血氧饱和度降低和血压下降[5]。CVP维持在20 cmH�2O以下，保持较高的中心静脉压，可使血液流向肺动脉，这些指标是反映循环稳定的重要依据。术后加强强心、利尿、抗凝。本组有2例患者术后因CVP增高，出现颜面部肿胀、肺渗出增多等表现。经加强利尿、提高胶体渗透压，支持心功能等处理，CVP在术后1～2 d明显下降。�
综上所述，此类手术的麻醉管理中维持循环稳定、积极有效的麻醉处理和麻醉深度控制最为关键。�
参 考 文 献�
［1］ Miyaji K， Shimada M， Sekiguchi A，et al.As originally published in 1996. Usefulness of pulsatile bidirectional cavopulmonary shunt in high�risk Fontan patients.Updated in 2002. Ann Thorac Surg， 2002， 74(3): 971�972.�
［2］ McElhinney DB， Marianeschi SM， Reddy VM. Additional pulmonary blood flow with the bidirectional Glenn anastomosis: does it make a difference. AnnThorac Surg， 1998， 66(2): 668�672.�
［3］ 黄维勤.血液保护的综合措施与评价.国外医学麻醉学与复苏分册.，2001，22(4):202�204.�
［4］ 蒋怡燕，乔彬，吴莉莉，等.45例格林手术治疗复杂先天性心脏病的麻醉管理.中国体外循环杂志，2007，5(4)：226�230.�
［5］ Robert M， David M， Lee NB， et al. The physiology of bidirectonal cavopulmonary connection. Ann Thorac Surg，1998，66: 644 �647.
