【www.zhangdahai.com--企业文化建设】
【摘要】 目的 探讨危重手足口病的诊治。方法 选取2011年5~10月份间300例手足口病患儿，采取综合治疗措施，观察其疗效及预后。结果 其中有95例重型、25例危重型手足口病，因诊断及抢救及时除2例因脑死亡放弃治疗外，其余均治愈出院。结论 如早期诊断由EV71感染所致的重症手足口病，早期给予呼吸机支持治疗，可大大降低患儿死亡率及减少患儿并发症，预后较好。�
【关键词】
手足口病；危重症；EV71感染；惊跳；治疗
手足口病(Hand�food�mouth Disease,HFMD)是婴幼儿常见的一种疾病，该病的病原为小RNA病毒科的肠道病毒属。大多数患者症状轻微，以发热和手、足、口、臀部等部位出现皮疹为主要症状。少数患者由EV71及CoxA16病毒感染为主者，可出现无菌性脑膜炎、脑炎、急性驰缓性麻痹、神经源性肺水肿和心肌炎等个别重症患儿，病情进展快可导致死亡[1]。�
在从事多年的小儿神经内科及2年的手足口病治疗中，结合我院手足口疗区本年度收治的300余例手足口病患儿，我个人对手足口病有几点体会。�
1 临床资料�
1.1 发病季节 主要集中在5~8月份，占80%，初期轻症较多，9~10月份，患儿总数明显回落，但重症患儿比率明显增加，2011年10月6日当天，长春市儿童医院2个手足口疗区共63例患儿，年龄在1~2.5岁间，男女比例为2�∶�1，52例为手足口病重型(有合并脑炎症状)，其中3例为手足口危重型在呼吸机通气治疗中，2例危重型刚刚撤离呼吸机。63例患儿病情均较平稳，无生命危险。�
1.2 易感人群 普遍易感。成人大多已通过隐性感染获得相应抗体，不易发病，而患者多为学龄前儿童，小至3个月，大至10余岁均可发病，但以1~2岁患儿居多约60%，且此年龄段重患死亡率较高，3岁以上本院无死亡病例。不同病原型感染后抗体缺乏交叉保护力，人群可反复易感。�
1.3 临床诊断�
1.3.1 典型的手足口病临床表现 发热和手、足、口、臀部等部位出现皮疹为主要症状。口腔黏膜散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少，直径约3~7 mm，质地稍硬，自几个至数十个不等，2~3 d自行吸收，不留痂，可伴有咳嗽、流涕、食欲不振、腹部不适、腹泻等症状。�
1.3.2 经常有皮疹不典型的重症病例，因为有神经系统受累症状，如头痛、呕吐、精神萎靡、嗜睡、肢体无力、迟缓性麻痹、肢体阵挛等收入神经内科而误诊。�
1.3.3 危重患儿早期诊断，是抢救成功的关键。�
1.4 治疗 注意隔离，避免交叉感染，适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。保持气道通畅、降低颅内压、注射免疫球蛋白、合理使用糖皮质激素、应用呼吸机治疗等。�
2 结果�
手足口病多为自限性疾病，自然病程5~7 d，但严重病例可出现无菌性脑膜炎、脑炎、急性驰缓性麻痹、神经源性肺水肿和心肌炎等重症患儿，病情进展快，合并多脏器功能损伤可导致死亡。但如及早诊断并对危重患儿早期呼吸机支持，可大大降低死亡率，改善预后。我院本年度收治的300余例手足口病患儿：95例重症手足口病；25例危重型手足口病；180例轻症手足口病。男女比例为2�∶�1。重患集中年龄为1~2岁间。治疗结果:2例死亡；1例留有癫痫后遗症，口服抗癫痫有后无抽搐；2例留有肢体活动障碍，随访2个月左右恢复正常。�
3 讨论�
工作中作者体会到如下几点。�
3.1 手足口病危重病例是指临床诊断手足口病患儿出现生命体征不稳定或至少出现以下脏器功能障碍之一者:①神经系统：意识模糊或昏迷、脑水肿、脑疝或频繁抽搐。②循环系统：面色苍白或发灰，心率明显增快，脉搏浅速、减弱甚至消失，皮肤花纹，四肢发凉，指趾发绀，血压升高或下降，尿量明显减少，毛细血管充盈时间(CRT)≥2 s。③呼吸系统：呼吸困难、呼吸节律改变，咳白色、粉红色或血性泡沫液(痰)，胸片表现为点片状渗出影，需要氧疗或机械通气者。④明显腹胀、应激性溃疡、出血。⑤血液系统：有高凝血或出血倾向，符合弥散性血管内凝血(DIC)诊断标准。⑥严重内环境紊乱：pH≤7.2，血钠≤125 mmol/L，血气分析PCO2明显升高，严重高血糖或低血糖。据以上诊断标准，可对手足口病危重病例做出诊断[2]。�
3.2 收入神经科的重型手足口病，经询问病史，患儿存在频繁惊跳(肢体阵挛)，但经多年神经内科工作经验，我认为除EV71病毒感染外，其他病原体感染引起的中枢神经系统感染，患儿频繁惊跳并不常见，往往最终病原学证实：合并频繁惊跳的，多为手足口病重型、危重型。故我认为合并频繁惊跳的神经系统感染患儿，应按手足口病危重型治疗方案进行治疗，必要时尽早上机，保护患儿各脏器功能。提起惊跳，最初接触手足口病时，对惊跳很敏感，但并非所有肌阵挛均有临床意义，应有动态观察过程，如低钙小婴儿在睡眠中可出现惊跳，但清醒时精神状态较好，不存在感染症状，且不应该很频繁，一次2 h左右的睡眠中如出现惊跳5次以上，应引起重视，且1~2 d内惊跳次数明显增多，考虑有临床意义。�
3.3 纳洛酮在儿童手足口病中的应用 纳洛酮为阿片受体拮抗剂，可迅速翻转吗啡的作用，1~2 min就可消除呼吸抑制现象，增加呼吸频率，临床适用于吗啡类镇痛药急性中毒，可使昏迷患者迅速复苏。而在手足口病治疗中，经验体会，脑络酮0.04 mg/(kg・h)泵入可减慢手足口病危重患者心率，一般心率200次/min左右，泵维纳洛酮10 h左右心率会恢复至120次/min左右。应用过纳洛酮的患儿并没有明显副作用，虽然没有理论依据，但临床效果还是很明显的，具体应用有待进一步探讨。�
3.4 神经源性肺水肿是指在无原发性心、肺和肾等疾病的情况下，由颅脑损伤或中枢神经系统其他疾病引起的突发性颅内压增高而导致的肺水肿，也称中枢性肺水肿。进展迅速，病死率高。此病也是手足口危重患儿致命的并发症，当发现患儿呼吸频率进行性加快，呼吸浅表或呼吸节律不整、抽泣样、叹气样呼吸时表示患儿颅脑损伤很重，如氧和指数(PaO�2/FiO2)进行性下降时，即使临床无神经源性肺水肿表现，也要警惕其发生。当PaO2/FiO2≤300即可确诊，需立即处理：早期予以气管插管、正压通气。及早诊断且对危重患儿早期呼吸机支持可明显缩短上呼吸机时间，对及早撤离呼吸机、减少肺内感染、减少上级后并发症及改善预后至关重要。在我院治疗手足口病中，25例危重患儿，及早予呼吸机治疗，均在72 h左右平安撤机，且预后较好，无死亡病例。相反，个别患儿因在地方医院治疗后，病情危重才来本院，虽来诊后立即给予呼吸机治疗(但相对来说已经较晚)，患儿上呼吸机时间，明显延长，撤机后肺内感染较重，住院时间明显延长，且有2例因来院时已出现神经源性肺水肿，很快出现肺出血，错过最佳上机时间，出现脑死亡而放弃治疗。�
参 考 文 献�
［1］ 中华人民共和国卫生部.手足口病预防控制指南(2009版),2009.�
［2］ 尚云晓，蔡栩栩.儿童手足口病危重病例诊治中的几点体会.中国小儿急救医学，1998,15(4)：317,
