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【摘要】目的：探讨及总结急性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除（LC），的方法和经验。方法：2003年8月至2011年8月间198例急性胆囊炎行LC手术。该198例病人均符合急性胆囊炎诊断标准。总结：分析腹腔镜胆囊切除治疗急性胆囊炎的手术安全性技巧及经验。结果：198例病人均顺利恢复，平均手术时间55分钟，平均住院天数6天，并发症为中转开腹2例（1%），一过性小胆瘘2例（1%），主操作孔感染2例（1%）。结论：LC治疗急性胆囊炎相对较复杂，但只要术者熟悉胆道解剖，娴熟的腹腔镜手术技巧合理运用，适时中转开腹，手术安全，预后良好。
【关键词】急性胆囊炎；腹腔镜胆囊切除
【中图分类号】R657.41 【文献标识码】 A【文章编号】1044-5511（2011）11-0049-01
【Abstract 】 Objective: To study and summarize the acute cholecystitis laparoscopic cholecystectomy ( LC ), methods and experience. Methods: in 2003 August to 2011 August, 198 cases of acute cholecystitis LC operation. The 198 cases were consistent with acute cholecystitis diagnosis standard. Summary: analysis of laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis operation safety skills and experience. Results: 198 cases were recovered, the average operation time of 55 minutes, the average length of stay of 6 days, complications of 2 cases were transferred to laparotomy ( 1%), a small bile fistula in 2 cases ( 1%), the main operating hole infection in 2 cases ( 1%). Conclusion: LC in the treatment of acute cholecystitis is relatively complex, but as long as patients with biliary anatomy, skilled laparoscopic operation technique reasonably, timely conversion to open operation, safety, good prognosis.
【 Key words】 laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis.
急性胆囊炎由于炎症充血、水肿、粘连或包裹导致解剖不清，手术中易出血，副损伤等并发症，曾被列为腹腔镜胆囊切除术的相对禁忌证。但随着腹腔镜技术的日臻完善，急性胆囊炎的LC术在许多医院开展起来。作者所在医院8年间施行LC约1800例，其中符合急性胆囊炎198例。急性胆囊炎诊断标准：1、右上腹突发剧痛或反复发作的右上腹痛再次发作。2、体检：右上腹压痛，部分患者伴肌紧张及反跳痛，多伴发热。3、实验室检查：WBC均增高伴中性粒细胞增高。4、影像学检查：B超或CT均提示胆囊增大、壁厚、多伴有结石。5、术后病理证实为急性单纯性、化脓性或坏疽性胆囊炎。
1、 临床资料与方法
1.1一般资料:本组1800例LC病例中，急性胆囊炎病例198例，占11%。男76例，女性122例，年龄16-82岁，平均年龄48.5岁。其中156例发病72小时内，42例发病3-10天，平均60小时。本组急性胆囊炎病例中，198例均有右上腹痛发作，156例伴畏寒、发热。198例均右上腹压痛，148例伴右上腹肌紧张及反跳痛，可触及肿大胆囊48例。WBC计数均增高，（10-20）×109/L病例122例，20×109/L病例76例。B超或CT检查：198例中196例合并结石，其中118例为结石嵌顿，胆囊壁均增厚。
1.2方法:本组病例均于入院后常规检查，准备，输液抗炎治疗，行急诊LC术。气管插管全麻，取头高脚低左侧卧位，CO2气腹，均采用四孔法操作，先行探查腹腔，了解胆囊炎症情况与周围脏器粘连、包裹情况，分离时以冷分离为主，分清解剖关系。对于胆囊肿大者，先行穿刺减压，术后放置腹腔引流管。标本病检，常规使用抗生素3-7天。
2.结果
本组198例均行急诊LC，中转开腹2例，（ 1例系胆囊颈管结石嵌顿伴三角区瘢痕化无法解剖清楚，1例为Mirizzi综合征伴胆囊总胆管瘘）。2例胆瘘通过引流而愈（分别7、10天），2例主操作孔（剑下）感染，经抗炎、换药而愈。手术时间20-180分钟，平均55分钟，术中出血20-400ml（平均100ml），术后均经病理证实急性胆囊炎。术后住院3-10天，平均6天。本组198例均痊愈出院，无胆管损伤及其他脏器副损伤导致严重并发症。
3.讨论
3.1急性胆囊炎LC的手术方法及技巧：急性胆囊炎性LC 手术方法应遵循LC基本原则，理清解剖关系，但不同病人情况千变万化，手术也有着不同技巧。本人有以下几点体会：（1）.急性胆囊炎病例常胆囊被大网膜及胃肠组织包裹、覆盖，胆囊周围分离时应紧贴胆囊或肝脏，找准间隙，以钝分为主，与肝脏致密粘连处以电钩锐分，如为胃肠组织则只能用剪刀分离，避免损伤胃肠［1］。（2）.急性胆囊炎胆囊肿大张力较高时，应先行穿刺减压，既有利暴露、操作，也可防止胆囊破裂或术中结石滑入胆管［1］。（3）急性胆囊炎术中极易出血，如何防止术中出血和如何止血对术野是否清晰显露至关重要［3］。分离时应紧贴胆囊和肝脏，沿解剖间隙，避免暴力撕扯，钝、锐分离结合，钝分时可以吸引器边冲洗边吸刮，电凝止血要防止热损伤。（4）避免胆道损伤：急性胆囊炎时，Calot三角解剖结构往往因粘连、水肿等而解剖不清，胆囊张力高时穿刺吸后，上推嵌顿之结石，牵拉肿大的Hartmann"s袋，以冷分离为主，如遇出血或术中污染，以吸引器分离、冲洗、边吸刮，进行钝分离，慎用电凝，防止热损伤，对于Calot"s三角区或胆管表面渗血，可以纱布压迫，多能止血。（5）.胆囊管处理：遇结石嵌顿遇胆囊颈部或胆囊管时，术中尽可能将结石推挤入胆囊内，或用剪刀剪开结石嵌顿处的胆囊管，用弯钳将结石拔出或用取石钳夹出［4］，胆囊管特粗时，可使用"阶梯法"夹闭或以7#丝线套扎后近胆囊侧再以钛夹。胆囊管高度水肿时最好以锁扣夹闭；如用钛夹双重夹闭，近胆管侧之钛夹，不宜太紧，以防夹破胆囊管引起胆瘘。（6）.顺逆结合分离：如遇Calot三角解剖不清，难以辨清"三管一壶腹"关系时或萎缩性胆囊炎瘢痕化时，可采用顺逆结合或逆行切除及胆囊大部切除，但残留粘膜应彻底烧灼，胆囊管应妥善处理。（7）.标本取出：标本切下后装入标本袋取出，可减少污染主操作孔机会。
3.2并发症的预防处理：急性胆囊炎行LC术并发症预防关键是术者要熟悉胆道解剖及变异，具备娴熟的腔镜操作技巧，并注意总结经验。适时中转开腹可避免严重后果（本组2例， 1例为Mirizzi综合征伴内瘘，1例为胆囊颈管结石嵌顿伴Calot三角瘢痕化）。一名成熟的外科医生应当适时掌握中转开腹时机，要在出现严重并发症之前主动中转开腹［5］.本组胆瘘2例均通过引流而愈，故对急性胆囊炎术后引流，既可引出渗液，亦可治愈小胆瘘，避免更严重后果。本组病例均恢复良好，无严重胆道损伤及周围脏器损伤等严重并发症，故只要掌握适应症，方法得当，急性胆囊炎行LC术是安全的。
参考文献
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