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[摘要] 目的 探讨介入治疗在大咯血治疗中的临床应用价值。方法 对34例各种原因引起的大咯血患者行选择性支气管动脉造影和栓塞术,随访6～18个月,并进行疗效分析。结果 34例患者插管栓塞成功,即刻止血27例(79.4%),出血明显减少7例(20.6%),总有效率100%,无严重并发症。结论 支气管动脉栓塞术治疗大咯血是一项具有安全、有效、微创及并发症少等优点的成熟技术,值得临床广泛应用。
[关键词] 大咯血;介入治疗;支气管动脉栓塞术
[中图分类号] R441.7 [中图分类号] A[文章编号] 1673-9701(2009)24-73-02
急性大咯血是内科常见的急症之一,患者常死于窒息和休克。大咯血是指日出血量在500～2000mL,或每次出血量在300mL以上的内科急症[1]。内科保守治疗效果有时欠佳,且病死率较高,而外科手术治疗不仅创伤大,且死亡率亦高。如今随着介入放射学的不断发展前进,选择性支气管动脉造影(Bronchial arterio-graphy,BAG)和支气管动脉栓塞术(Bronchial arterio embolization,BAE)的兴起,为治疗大咯血提供了新的有效的治疗方法,并广泛用于临床,收到了满意的疗效,也大大减少了病人的病死率。现将我院从2002年11月～2008年12月应用介入技术(BAE)治疗34例急性大咯血的情况报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本组病例34例,男26例,女8例;年龄27～72岁,平均49岁;发病原因,支气管扩张19例,肺结核8例,肺癌6例,肺动静脉畸形1例。患者症状均表现为急性大咯血,24h咯血量300～2200mL(其中500mL以上者16例)。所有患者术前均曾行内科保守治疗,无效或疗效不佳后行支气管动脉栓塞术(BAE)。
1.2方法
1.2.1术前准备每例患者术前均行胸部正侧位片或CT检查,其中12例患者术前曾行支气管镜检查,以明确病变性质或出血部位。血常规、出凝血时间检查以了解患者的凝血及出血情况。同时,术前尽量补充血容量,减少患者手术的危险。双侧腹股沟区备皮、碘过敏试验、与患者家属签署知情同意书等。
1.2.2手术方法患者取平卧位,采用seldinger穿刺法穿刺股动脉成功后,送入5F cobra 导管或sp同轴微导管,于胸4～7椎体间寻找支气管动脉开口,并结合病变部位行相应肋间动脉、锁骨下动脉、胸廓内动脉、膈动脉造影,详细观察供血动脉的走形、分布及病变情况等。超选择插管成功后(导管头端应深入支气管动脉1～2cm)用1mm×1mm的明胶海绵颗粒栓塞,最后用明胶海绵条栓塞。6例肺癌患者同时行局部化疗药物灌注术。当供血动脉血流变缓慢或停止时,立即停止注射,再次行支气管动脉造影证实栓塞成功为止。
1.2.3术后处理术后给予抗生素治疗2～3d,对原有病因给予相关治疗。对于出现胸痛、胸闷等栓塞综合征表现者,可给予高流量吸氧及相应对症处理。
2结果
2.1疗效评定标准
疗效随访6～18个月,疗效标准包括:治愈:24h内活动性出血停止,随访半年以上无复发;显效:咯血次数明显减少,仅痰中带血;有效:咯血次数减少,最大咯血量较治疗前减少50%以上;无效:未达上述标准[2]。
2.2疗效
病变位于单侧22例,位于双侧12例;共行血管造影73支,左支气管动脉26支,右支气管动脉29支,肋间动脉13支,膈动脉3支,胸廓内动脉1支,锁骨下动脉1支。34例患者共行45次支气管动脉栓塞,即刻止血27例(79.4%),出血明显减少7例 (20.6%),总有效率100%。所有患者术后随访均超过2个月,此期间内未见复发者,其中33例随访超过18个月,1例患者于3个月后死亡(肺癌患者,死于非咯血性原因)。
2.3并发症
34例患者均有不同程度的刺激性咳嗽、发热、胸闷及胸痛等临床症状,经对症治疗后症状均于3～5d消失,2例患者有胸背部疼痛,经对症处理后1周内临床症状消失。1例患者咳嗽较为剧烈,咳出陈旧性血痰,体温最高达39.6℃,经积极对症治疗1周后症状明显缓解,咯血未见复发,所有患者均无脊髓损伤发生。
3讨论
3.1咯血的原因和机制
咯血是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血经口排出。呼吸系统疾病是最常见的原因,主要包括支气管扩张、结核、肺霉菌病、恶性肿瘤、慢性支气管炎、先天性疾病等[3]。临床遇到的急性大咯血主要是支气管扩张和肺结核引起的,而肺癌通常只有少量咯血或痰血,较少引起大咯血。众多疾病引起咯血机制各不相同,但大致可分为三类:①各种急、慢性炎症侵蚀穿行于其中的动脉管壁,炎症病灶中的肺动脉常常闭塞,而支气管动脉往往扩张后破裂,易引起咯血;②各种病灶坏死形成空洞,周围的动脉管壁薄弱形成假性动脉瘤,在剧烈咳嗽或改变体位时易破裂出血。③肺循环高压,如二尖瓣狭窄致肺静脉淤血以及各种先天性血管发育异常如肺动静脉畸形等。
3.2支气管动脉造影表现
直接征象主要包括:肺实质内有造影剂渗出形成的片状或斑点状出血灶;支气管动脉显影时同侧、同叶的支气管腔内有造影剂涂抹;空洞内有造影剂滞留[2]。本组34例中8例出现直接征象(支气管扩张4例,肺结核4例)。间接征象主要有:供血动脉增粗,肺实质内血管异常增多呈团状,网状或丛状迂曲,支气管动脉瘤样扩张等。
3.3支气管动脉栓塞术的急性咯血的理论基础
在选择性BAG的基础上,1974年法国学者Remy报道了BAE治疗咯血的新技术,获得了非常满意的临床效果[3]。1984年顾正明等首先在国内开展此项技术,并在全国迅速推广应用开来,目前BAE广泛应用于各种病因所致的大咯血的治疗,是抢救大咯血的一种积极有效的治疗手段。
由于肺组织是由支气管动脉和肺动脉双重供血,所以在出血的靶动脉栓塞后,不会造成肺组织的缺血坏死。虽然肺动脉参与肺组织的供血,但很少成为大咯血的原因,而支气管动脉供血的比例较大,大多数咯血均源于支气管动脉。而由于支气管动脉又是体循环分支,压力高是肺动脉压的6倍,所以破裂出血速度快,出血量多,死亡率高。另外,炎症病灶中的肺动脉常闭塞,而支气管动脉往往扩张,扩张的支气管动脉较易插管,栓塞疗效显著,这就为BAE抢救大咯血是一种有效的治疗手段提供了一个充分的理论依据。
3.4栓塞剂的选择
常用栓塞剂有明胶海绵、PVA颗粒、真丝线段、不锈钢圈、海藻酸钠微球等。明胶海绵是一种无毒、无抗原性的蛋白胶类物质,价格低廉、制作方便、安全有效、有良好的可压缩性和遇水再膨胀的优点,属于中期栓塞剂。
临床研究表明,明胶海绵栓塞机制除了机械性栓塞外,其海绵状栓架内可被红细胞填塞,在血管内引起血小板凝集和纤维蛋白原沉积,很快形成血栓,加之明胶海绵引起血管痉挛,也促使血栓形成,起到血管栓塞的作用[4]。有报道明胶海绵作为栓塞剂有较高的复发率,笔者认为对末梢血管的栓塞效果与明胶海绵的颗粒大小及到达末梢的明胶海绵颗粒数量多少有关,当颗粒较小,同时到达血管末梢的颗粒足够多,则血管栓塞彻底,侧支循环形成概率明显减少。本组病例均采用明胶海绵颗粒栓塞末梢血管充分后,再用明胶海绵条栓塞较大血管,并无复发病例出现,所以明胶海绵作为栓塞剂是比较方便合适且安全有效的。
3.5并发症与安全性探讨
除动脉插管所致常见并发症和异位栓塞外,部分病人可有低热、肋间疼痛、胸骨后烧灼感及吞咽困难等,主要由于肋间动脉及纵隔血管缺血所致,一般不需特殊处理,吞咽困难者应进流质饮食。
较严重的并发症是脊髓损伤,据统计发生率约为2%～3%[5],出现原因有:①脊髓动脉与支气管动脉共干,栓塞时栓塞剂误栓所致;②高浓度造影剂对脊髓损失;③粗暴操作损伤。为了减少并发症的发生可能,对于大咯血介入栓塞治疗的要求有:①技术熟练、迅速,切忌动作粗暴;②若有脊髓动脉与支气管动脉共干,栓塞时应避开脊髓动脉,必要时应该使用同轴微导管,栓塞时微导管的使用应作为常规;③造影剂应该用非离子型造影剂,并稀释降低浓度使用,且尽量减少用量。
本组病例患者均有不同程度的刺激性咳嗽、发热、胸闷及胸痛等临床症状,经对症治疗后消失,无一例严重并发症发生。因此,只要我们规范操作,超选择插管及同轴微导管的应用,使用低浓度、非离子型造影剂,上述严重并发症是可以避免的。
总之,BAE治疗大咯血是一种安全、高效、操作简便、损伤小、恢复快的治疗方法,具有广泛的临床应用价值。
[参考文献]
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[2] 赵发忠,郭顺林,刘素仪,等. 支气管动脉栓塞术治疗大咯血的疗效分析[J]. 医学影像学,2003,11:836-838.
[3] 张子东,贾广志,尹华. 介入治疗急性大咯血的临床应用[J]. 内蒙古医学院学报,2007,29(2):122-124.
[4] 李麟荪,李彦豪,张金山,等. 临床介入治疗学[M]. 南京:江苏科学技术出版社,1994:57-89.
[5] 常恒,董伟华. 大咯血的介入治疗进展[J]. 放射学实践,2003,18(4):304-305.
(收稿日期:2009-03-21)
