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[摘要] 目的 探讨鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤的诊治特点。方法 回顾性分析37例鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤患者的临床资料。结果 37例均彻底切除肉眼所见肿瘤,术后随访0.5～5年,平均25个月,复发4例。结论 鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤以彻底清除病变为治疗原则,根据病变范围决定手术方式。内镜下NIP切除与传统的鼻侧切开术相比,各有优缺点,合理选择手术方式,才会取得最佳的治疗效果。
[关键词] 乳头状瘤;鼻肿瘤;内翻;手术治疗
[中图分类号] R739.62[文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2009)36-90-02
鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤(nosal inverted papilloma,NIP) 在组织上是一种良性肿瘤,其病理学特征为上皮内翻性生长于其下的基质中,呈乳头状、有蒂或广基、瘤体大,具有侵袭性、易恶变和转移、复发率高等特点,一直受到临床重视[1]。手术切除是目前主要治疗方法。我院自2002年6月～2003年6月对37例NIP患者应用鼻侧切开术和内镜手术治疗,临床效果较好,现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本组资料37例,均符合文献诊断标准[2],其中男25例,女12 例,年龄34.5～65岁,平均52.5岁;均为单侧发病,鼻窦CT显示鼻腔、鼻窦内占位,可见鼻腔内肿物生长。患者均有鼻塞、流涕或涕中带血临床表现,部分患者伴有嗅觉减退,头痛头晕。病变范围占居鼻腔、筛窦7例,鼻腔、上颌窦10例,鼻腔、上颌窦、筛窦 20例。
1.2方法
1.2.1术前患者均行冠状位CT检查,部分加行水平位检查;均行鼻内镜检查。充分收缩鼻腔黏膜和前部新生物后,探查中鼻道和鼻腔后部,必要时内移中鼻甲或鼻腔新生物。根据病变范围选择术式。本资料中采用鼻侧切开17例,鼻内镜者20例。
1.2.2鼻侧切开法鼻侧切开在气管插管全麻下进行。手术范围包括鼻腔外侧壁、中鼻道、上颌窦、筛窦、蝶窦等。自患侧内眦与鼻背中间上方0.5cm处切口,向下直达鼻翼根部,暴露鼻骨、上颌骨额突的骨质。分开鼻腔外侧壁的软组织与骨质,去除鼻骨至内眦水平线,切开鼻腔外侧壁黏膜暴露鼻腔和肿瘤。暴露筛骨纸样板及泪骨,齐内眦连线凿断上颌骨额突和眶下缘,将鼻腔侧壁自鼻顶至鼻底连同中鼻甲、下鼻甲、筛窦与肿瘤组织一并切除。
1.2.3鼻内镜手术方法手术在局麻或强化麻醉下进行。用吸切器吸除鼻腔内肿物,暴露鼻腔内结构,切除钩突,扩大上颌窦自然口,彻底切除病变组织,刮除窦腔黏膜,筛窦有病变者一并彻底切除筛窦病变组织。
1.2.4术后本组术后定期换药,若发现可疑瘤样组织时,即行彻底清除并送病理检查,术后创腔痊愈后每个月复查1次,半年后每3个月复查1次。
2结果
手术均切除肿瘤病变组织,术中出血量为50～300mL。术后病理诊断为内翻性乳头状瘤37例,有2例恶变。随访0.5～4年,平均随访25个月后,37例中复发4例,复发率为10.8%(4/37)。鼻内镜手术者复发2例;鼻侧切开术复发2例。所有患者术中、术后无脑脊液鼻漏、复视、斜视、溢泪等并发症。
3讨论
3.1NIP临床特点
NIP是较为常见的一种鼻腔鼻窦良性肿瘤,以多源性生长、 易复发、多次复发后易恶变为其主要特点。NIP好发于男性,多见于50～60岁男性,通常单侧发病,常见于鼻腔外侧壁和中鼻道,可以向上颌窦腔、额窦、蝶窦及眶内颅内发展[3]。本组病例平均年龄52.5岁,男性占67.6%(25/37),肿瘤位于鼻腔、筛窦或上颌窦。临床上单侧鼻腔鼻窦有肿物且伴有涕中带血及阻塞性炎症表现者,应注意内翻性乳头状瘤发生的可能,要做到早诊断、早治疗。鼻窦CT检查有助于了解肿瘤的部位、侵犯范围、骨质破坏情况,对采取手术方式有指导意义[4]。鼻内镜检查,可以了解鼻腔隐蔽部位的病变表现,我们认为对单侧鼻腔鼻窦占位病变,无论有无血涕或骨质破坏,均应收缩鼻腔后行鼻内镜检查,有助于选择手术方式。
3.2NIP的术式选择
NIP的治疗以彻底切除肿瘤为原则,肿瘤的附着点及肿瘤范围的准确确定是手术成功的关键因素,鼻侧切开进路与鼻内镜下鼻腔进路相比,临床治愈率相近。
鼻侧切开手术治疗方法具有病变暴露充分、切除彻底、易操作等优点,适用于肿瘤浸润范围较大、骨质破坏严重、累及眶内侧或颅底者,对有恶变者更应首先考虑鼻侧切开术,但此术式创伤大且遗留面部瘢痕。本组37例中17例常规施行鼻侧切开术,术后2例局部复发且癌变。随着鼻内窥镜的广泛开展,采用鼻内窥镜手术治疗NIP已得到公认。鼻内窥镜有放大作用,亮度高、清晰度好,可直接观察肿瘤的原发部位和侵及范围,视野清楚,损伤小,可最大程度保护正常结构,出血少,符合微创原则,有利于将肿瘤彻底切除,减少复发,并发症少,不遗留面部瘢痕,便于术后随访,可清楚地显示术腔康复情况,易观察肿瘤复发、癌变情况;其不足之处是鼻内镜技术受制于肿瘤范围、骨质破坏程度,更受制于肿瘤的性质,鼻内镜手术不易彻底切除深部恶变或已侵犯鼻外的病变肿瘤[5],特别是对于广泛病变或严重骨质破坏者须慎重选择术式,同时要求术者具备熟练的内镜鼻窦手术经验和技巧。
3.3NIP的复发和癌变
NIP虽属于良性肿瘤,但具有向上皮基质侵犯的病理特性,从而易复发、恶变。复发的根本原因是切除不彻底,特别是上颌窦内上角、眶底、纸样板和泪囊及筛板筛顶处,也与肿瘤的多中心起源、手术种植以及肿瘤边缘上皮化生有关。本组37例中,复发率为10.8%(4/37),癌变率5.4%(2/37)。4例术后复发,其原因可能是首次病灶切除不彻底,也可能与内翻性乳头状瘤的高侵袭性、易转移及多中心特点有关系。术前常规行鼻内镜及鼻窦CT检查,明确肿瘤的基底部位,术中尽可能将肿瘤整块切除,术后定期随访,可减少复发。
综上所述,内镜下NIP切除与传统的鼻侧切开术相比,各有优缺点,手术方式的选择取决于术者经验和技巧、设备水平、病变程度和范围,合理选择手术方式,才会取得最佳的治疗效果。
[参考文献]
[1] 居富年,王中亮,关兵,等. 鼻内镜下鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤切除术[J]. 实用临床医药杂志,2007,11(6):57,59.
[2] 盛迎涛,孟繁杰,李国贤. 鼻内镜下鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤切除术[J]. 浙江创伤外科,2007,12(6):500-501.
[3] 时文杰 ,张玉庚,刘吉祥. 38例鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤鼻内镜下切除术回顾性分析[J]. 中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志,2007,15(5):341-343.
[4] 王珍艳,贾新山. 鼻内窥镜鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤切除术[J]. 中华医学实践杂志,2007,6(9):810-811.
[5] 许心茂,党晓辉. 鼻内镜治疗鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤31例临床分析[J]. 中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,2007,13(4):282-284.
(收稿日期:2009-08-19)
