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摘 要总结44例胸主动脉夹层分离患者围手术期临床护理要点,包括术前进行有效的心理干预、正确指导活动与饮食、密切监测血压、缓解疼痛,并加强对术后生命体征的观察以及切口出血、肢体血运、肾功能、感染等并发症的预防和护理。认为主动脉夹层围手术期的护理质量是影响治疗效果的重要因素,加强对此类患者围手术期的观察和进行有效的护理,提高了胸主动脉夹层患者手术治疗成功率和生存率。
关键词主动脉夹层;围手术期;护理
主动脉夹层 (AD)系主动脉腔内的血液从主动脉内膜撕裂口进入主动脉壁内 ,使主动脉中层形成夹层血肿 ,并沿主动脉环状或(和 )纵轴扩展的一种心血管系统的灾难性疾病。而胸主动脉夹层更是临床上起病急、进展快、死亡率高的一种心血管急症。其发病 24h 死亡率为20%～40%,1周内为 60%～70%[1]。近年来随着检查技术的进步,各医院绿色通道的建立及介入治疗,手术治疗, hybrid技术应用治疗主动脉夹层,再加上护理水平的提高,使主动脉夹层患者的诊断、治疗、预后均有改善。因此,护理对促进此类患者的恢复有十分重要的作用,其中有效的心理护理和基础护理 ,严密观察病情 ,控制血压和做好疼痛的护理对主动脉夹层分离患者的治疗至关重要[2],现将我院44例胸主动脉夹层患者的护理体会报道如下:
1临床资料
1.1一般资料
我科2007年5月至2009年3月共收治经增强CT、心脏彩超或者MRI确诊 ,病程小于2周的胸主动脉夹层分离患者44例,男31例,女13例。年龄32～72岁, 平均(57.7±9.5 )岁。有明确高血病史者35例,其中30例未经治疗或未正规治疗。治疗结果:除7例夹层术前血肿破裂出血死亡外, 余37例患者均好转出院 。
1.2临床表现
主动脉夹层临床表现复杂,形式多种多样,病死率高 ,极易造成误诊、漏诊。因此对于有高血压病史 、以胸腹部疼痛就诊的患者应高度怀疑本病。我们的体会是:临床上如有突发剧烈、撕裂样持续不缓解的疼痛(尤其是胸背痛) ,且随血管走行部位延伸,伴大汗、晕厥或肢体感觉、活动异常者,尤其是体征上有:①血压较原有水平明显升高 ,或既往否认高血压病史,就诊时血压高 ,四肢血压不一致者[3];②存在有主动脉瓣关闭不全的体征及疼痛部位有血管杂音者,更应警惕主动脉夹层存在的可能。强调对患者详细询问病史、症状及仔细查 体,特别是在心脏及疼痛部位听诊的重要性 ,以及足背动脉短缺体征。主动脉夹层的最终诊断还需依靠超声心动图、CT、MRI及动脉造影等检查手段加以明确。本组病例中,临床表现为疼痛者38例 ( 86.36% ),既往有高血压病史者30例(68.18%),28例降压治疗后疼痛迅速减轻或者消失, 17例(38.63%)于主动脉瓣听诊区闻及舒张期杂音且心脏超声提示存在主动脉瓣反流,患者表现为疼痛伴面色苍白、心悸、大汗、烦躁不安等休克表现 ,血压反而升高的患者13例(29.54%); 8 例(18.18 % )双上肢脉搏跳动不对称;4例( 9.9% ) 出现双下肢脉搏跳动不对称; 7例(15.90% )新出现肾功能急剧恶化; 其他较少见的表现有心力衰竭;4 例(9.09%), 胸腔积液2例(4.55%),晕厥3例(6.81 % ), 单侧下肢缺血表现2例(4.54%),低血压2 例(4.45%)。临床护理中发现此类症状或体征,应警惕主动脉夹层可能,及时报告医生,以免耽误患者治疗。本组所有患者确诊后立即采取药物治疗, 包括镇静 、镇痛、硝普钠控制血压 , 使用β受体阻滞剂抑制心肌收缩等治疗,同时积极准备手术。
2护理
2.1术前护理
2.1.1术前心理干预
由于本病起病急骤,疼痛剧烈而持久,加上昂贵的手术费用和对愈后的担忧,易使患者产生恐惧、焦虑和紧张等负性心理,使病情加重。因此术前详细讲解本病相关的知识及手术过程,列举成功病例,使患者尽快适应角色的转换,树立战胜疾病的信心,同时加强与社会家庭支持系统的沟通,获得经济与情感支持。本组有 5 例患者入院后情绪不稳定,产生悲观失望的心理,经过护理人员鼓励及有效的治疗,疼痛减轻后能积极配 合治疗。本组患者经护士介绍主动脉夹层的相关知识 ,使他们获得本疾病治疗及护理知识 ,从被动接受治疗、护理转为主动配合治疗、护理 ,形成新的生活方式,为提高生存质量打下良好的基础。部分患者合并情绪燥动可能造成血压升高,引起夹层破裂的风险,故对于不合作患者可适当镇静。另外,我们发现,无论在病房或ICU,给患者提供一个安静、舒适的周围环境非常重要。本组中2例患者因相邻病床患者的抢救而造成精神高度紧张致术前夹层破裂。
2.1.2活动与饮食指导
主动脉夹层患者动脉血压增高及左心射血速率增高,加之活动及用力,均可使夹层进一步剥离撕裂[4]。术前嘱患者绝对卧床休息,避免突然变换体位及用力增加腹压的活动,如:剧烈咳嗽、用力排便等。进食易消化高纤维素的饮食,少量多餐,预防便秘,必要时应用缓泄剂,尽量床上大小便 ,保持大便通畅。为患者提供安静舒服的环境,保证充足的休息。
2.1.3病情观察
2.1.3.1生命体征监测
持续心电监护,密切观察生命体征变化,尤其是血压的监测,快速降压以硝普钠最常用,本科35例患者入院后均用微量泵以 12.5ug～5ug/min 持续泵入硝普钠,并根据血压调整剂量,使血压维持在90～120mmHg/60～80mmHg,同时给以 β受体阻滞剂,如倍他乐克,使心率控制在60～80 次之间。持续低流量氧气吸入,纠正缺氧状态。应用硝普钠应现配现用,6h更换 1 次,注意避光使用,大剂量长期应用后观察有无恶心、呕吐、头痛、谵妄等不良反应[5]。
2.1.3.2疼痛的观察与护理
疼痛是 AD 患者最特征的临床症状,疼痛典型表现为突然发作并且开始最为剧烈。疼痛可直接反映病情的进展,如果疼痛减轻后又突然加剧,提示夹层分离继续扩展;疼痛突然减轻或消失是主动脉夹层停止剥离或夹层血肿破向血管腔的指征[6];因此护士应密切观察疼痛的部位、范围、性质、程度,发现病情变化及时进行处理。疼痛剧烈时遵医嘱给予有效的镇痛、镇静治疗。本科5例患者通过使用降 压药物,疼痛得到了有效的缓解,2 例应用硝普钠降压后疼痛无明显改善,遵医嘱给予杜冷丁50mg加非那根50mg肌注,患者疼痛减轻。
2.1.4术前准备
完善各项检查,如血常规、凝血系列、肝肾功能、心血管及肺功能检查。双侧腹股沟区及左上肢备皮,进行抗生素和碘皮试。术前禁食4h,术前 30min 给予安定 10mg 肌注,通知手术室,各种抢救药物及抢救仪器处于完好备用状态。
2.2术后护理
2.2.1生命体征的观察
术后过高血压一方面使吻合口、伤口大量渗血,另一方面使腔内人工血管有向远端移位及扭曲、成角,甚至主动脉瘤破裂的风险[7]。因此术后在保证重要脏器血供的基础上需严格控制血压十分必要。患者术后送入ICU 持续心电监护,每小时观察患者的意识、瞳孔、心率、心律、血氧饱和度的变化,注意有无心律失常。本组25例患者术后均应用硝普钠维持血压在90～110/60 ～70mmHg,同时口服倍他乐克控制心率在 60～75 次/分之间[8]。
2.2.2切口护理
由于由于术中长时间体外循环和低灌注压及手术过程中患者全身肝素化,所以术后患者血液成分破坏严重,造成凝血机制障碍,伤口容易出血。患者绝对卧床24h,术侧下肢制动 6～8h;每小时观察手术切口敷料渗血情况及皮下有无血肿,皮肤周围有无淤斑。胸腔心包引流管是否通畅,记录引流量,每天伤口换药 1 次。合并糖尿病患者要严格控制血糖,同时抗感染治疗,保持外部切口周围清洁。
2.2.3肢体血供的观察与护理
AD 常合并动脉粥样硬化及附壁血栓,手术操作时阻断动脉,因而术中术后可引起血栓形成并栓塞的危险[9]。术后应密切观察肢体皮温、色泽、桡动脉及足背动脉搏动情况,定时按摩制动肢体,防止深静脉血栓形成。发现异常情况行多普勒超声检查。本组有 1 例原有脑梗塞的患者,术后出现左侧肢体活动障碍,肌力1级,经过 4 个月的康复治疗后,肌力恢复到4级。
2.2.4肾功能的监测
主动脉夹层的患者多有长期高血压病史,可能造成一定的肾功能不全,再加上术中长时间低灌注压都会加重肾脏的损伤,故术后需密切观察尿量、尿色的变化[10]。使尿量不少于每小时30ml,定时监测肾功能,并观察有无腹痛、腹胀等情况。使用硝普钠降压时血压不能过低,需维持稳定的肾动脉灌注压。本组患者通过定时监测肾功能与24h 尿量,发现有2例患者术后合并肾功能衰竭,经透析后恢复顺利。
2.2.5感染的防治
术中严格无菌操作,全麻拔管后协助患者排痰,鼓励咳嗽,每日行超声雾化2 次。加强营养,增强抵抗力,促进伤口愈合。术后应用抗生素预防感染。本组有 2 例患者术后发热达38.5℃,经细菌培养确诊G-菌感染,给予敏感药物治疗与精心护理,体温恢复正常,胸片示无肺部并发症发生。
2.2.6健康教育和出院指导
告之患者保持良好的心态,避免情绪激动而引起血压波动。注意休息,近期避免剧烈活动。饮食宜清淡、易消化。坚持服药控制血压在正常范围,教会患者及家属自测心率、血压,定时来院复查。一般术后第 3、6、12 个月复查 1 次[11]。
3小结
主动脉夹层具有起病凶猛、临床表现复杂、病情变化快、死亡率高的特点,对护理工作提出了更高的要求。通过对本组患者的护理,使我们体会到,主动脉夹层围术期的护理质量是影响治疗效果的重要因素之一,加强围术期患者的健康教育,使患者积极配合各项治疗,确保患者顺利渡过围手术期。术前做好心理护理、正确指导活动与饮食、严格控制血压、及时缓解剧烈疼痛,密切观察各种诱发主动脉夹层破裂的危险因素;术后要密切监护生命体征,及早发现并预防并发症。出院后加强健康教育和生活指导。通过总之,护理人员细致、科学、全面的护理措施,可明显提高主动脉夹层患者围手术期治愈率,促进其康复。
参考文献
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[11] 陈灏珠 主译.心脏病学[M].北京:人民卫生出版社, 2000, 1408-1409.
