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【摘要】 目的 观察舒芬太尼复合氯诺昔康在老年人胸部手术后静脉自控镇痛的应用效果。方法 60例老年人普胸手术后行静脉自控镇痛，随机分为两组：A组(舒芬太尼1 μg/ml加入0.9%生理盐水稀释到100 ml,PCIA)。B组(舒芬太尼0.5 μg/ml联合氯诺昔康0.32 mg/ml加入0.9%生理盐水稀释到100 ml,PCIA)。观察术后4、8、16、24、48 h的镇痛效果、镇静评分及不良反应。结果 两组镇痛效果比较差异无统计学意义(P>0.05)。镇静效果：A组镇静较强，与B组比较差异有统计学意义(P0.05)，两组均无呼吸抑制及胃出血发生。结论 老年人普胸手术后行舒芬太尼复合氯诺昔康静脉自控镇痛效果好，不良反应少。
【关键词】舒芬太尼；氯诺昔康；老年；术后镇痛
Application of sufentanil combined with lornoxicam in the elderly patients controlled intravenous analgesia after thoraces surgery
YE Xiu-qing，WANG Chen，LIU Yong-qian，et al. Department of Anesthesiology，Second Hospital，Xiamen，Fujian 361021，China
【Abstract】 Objective To observe the effects of sufentanil combined with lornoxicam in the elderly patients controlled intravenous analgesia (PCIA) after thoraces surgery.Methods Sixty elderly patients scheduled for the thoraces sugery were divided randomly into two groups:sufentanil 1ug/ml in A group(n=30) and sufentanil 0.5 μg/ml plus lornoxicam 0.32 mg/ml in B group (n=30).Each drug was diluted to 100 ml and infused by an pump at a rate of 2 ml/h.The sedative scores，visual analogue scales，and side effects were recorded at 4，8，16，24，48 hour after operation.Results There were no significant differences in the potency of analgesia between the two groups.The sedative scores of group A was more obviously than group B.The incidence rate of the side effects was same in group A and B，such as nausea，vomiting，swirl，and itch of skin.There were no respiratory depression and gastrorrhagia in the two goups.Conclusion PCIA with sufentanil combined with lornoxicam was safe and effective for the elderly patients after thoraces surgery.
【Key words】Sufentanyl;Lornoxicam;Elderly;Postoperative analgesia
探讨阿片类麻醉性镇痛药舒芬太尼与非甾体类抗炎镇痛药氯诺昔康复合用于老年人胸部手术后镇痛，以减少阿片类药物的用量，降低其不良反应。
1 资料与方法
1.1 临床资料 2006年1月至2007年10月择期全麻下行前或后外侧切口的普胸外科手术的老年人60例，男40例，女20例；年龄61~85岁，平均(69.8±6.3)岁；体质量38~70kg,ASA Ⅰ~Ⅲ级。术前所有患者均了解和熟悉PCA的使用和视觉模拟评分法(VAS,0~10分,0分为无痛，10分为剧痛)。排除标准：滥用或经常服用止痛药物；有精神病或老年痴呆病史；对阿片类药过敏；有阻塞性肺病；有哮喘病史；有出凝血功能异常者；有消化道溃疡史。符合上述标准之一者排除于本研究之外。将入选患者随机分为A组和B组，两组患者在年龄、性别、体质量、ASA分级、手术时间、麻醉用药量等，差异无统计学意义。
1.2 方法 A组：舒芬太尼1 μg/ml加入0.9%生理盐水稀释到100 ml,PCIA；B组：舒芬太尼0.5 μg/ml联合氯诺昔康0.32 mg/ml加入0.9生理盐水稀释到100 ml,PCIA。术后静脉自控镇痛使用一次性自动控制泵(100 ml)，以药物的毫升数来设置各项参数。①负荷量：2 ml；②PCIA总剂量：100 ml；③背景输入速度：2 ml/h；④自控镇痛剂量：0.5 ml/次；⑤锁定时间：15 min；⑥镇痛时间为24~48 h。分别记录术后4、8、16、24、48 h的镇痛、镇静效果及不良反应。
1.2.1 疗效评价 1)镇痛评分标准采用视觉模拟评分法(VAS)：VAS 0~3分，术后静卧时无痛，活动、咳嗽或深呼吸时伴有轻痛；VAS 4~6分，术后静卧时感微痛，活动、咳嗽或深呼吸时伴疼痛加重；VAS >7分，术后静卧时持续疼痛，活动、咳嗽或深呼吸时疼痛难忍，需改变给药条件或镇痛方法。2)镇静评分标准(SS)为：0分：无镇静，患者觉醒；1分：轻度镇静，偶尔瞌睡，易于唤醒；2分：中度，经常瞌睡，易于唤醒；3分：重度镇静，瞌睡，难于唤醒。
1.2.2 不良反应 恶心、呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留 、呼吸抑制、消化道出血等。
1.3 统计学方法 采用SPSS 10.0统计软件进行处理，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较用配对t检验，计数资料采用χ�2检验，P0.05)，见表1。
不良反应：两组恶心、呕吐、皮肤瘙痒发生率无统计学意义(P>0.05)，见表3。两组均无呼吸抑制、胃肠出血等严重并发症发生。
3 讨论
普胸外科手术创伤大，由于切口受呼吸运动的影响，术后疼痛剧烈且持续时间长，疼痛可影响患者咳嗽、排痰，容易引起肺不张、感染等并发症。术后疼痛刺激可以引起交感神经兴奋和体内的内源性递质及活性物质的释放，导致心动过速、心脏做功和氧耗增加，使心肌缺血和梗死的机会增多［1,2］，良好的镇痛可以抑制术后产生的应激反应［3］。因此，术后镇痛对普胸外科患者降低术后并发症尤为重要［4］。普胸外科术后镇痛方法很多，包括连续硬膜外镇痛、静脉镇痛、肋间神经阻滞或冷冻、椎旁阻滞、胸膜间阻滞等，相比之下，持续静脉镇痛应用较为广泛。老年患者由于全身脏器功能的生理性减退，对镇痛药物的敏感性增加，呼吸、循环抑制的发生率也高得多，这就要求术后镇痛即要有足够的镇痛强度，同时又不致引起明显的呼吸、循环抑制。良好的术后镇痛可以降低老年患者的并发症和死亡率，促进患者术后恢复，增加患者的满意度。
阿片类麻醉性镇痛药是治疗术后疼痛的最有效药物，但因其特有的不良反应限制了它在术后的广泛应用，同时也影响着术后使用该类药物缓解疼痛时患者的恢复质量，因此常与非阿片类镇痛药物复合，以减少阿片类药物的用量，降低其不良反应，提高术后镇痛的质量，加速患者术后恢复。非甾体类抗炎镇痛药的镇痛机制为通过抑制环氧化酶(COX)活性，阻断花生四烯酸转化为前列腺素，前列环素和血栓素A�2而产生抗炎、解热，镇痛作用［5-7］。舒芬太尼为芬太尼衍生物，是目前临床镇痛效果最强的麻醉性镇痛药物，与u受体的亲和力高，为芬太尼的7~10倍，镇痛持续时间为芬太尼的2倍，临床效果为5~10倍［8］。舒芬太尼只作用于u1受体，其呼吸抑制作用弱于芬太尼［9］。因此其PCIA较吗啡和芬太尼安全性更高。氯诺昔康是一种新的非甾体抗炎镇痛药，其镇痛机制除具有一般非甾体抗炎药抑制前列腺素合成的作用外，还同时激活内源性吗啡的释放，从面增强镇痛效应［10］。但是，氯诺昔康镇痛作用也有“封顶效应”［11］，单独使用往往不能充分缓解大手术后早期的疼痛，在治疗剧烈疼痛时常须与阿片类镇痛药联合应用，并可使术后阿片类药物用量减少20%~50%［12］，减少不良反应，增强镇痛效果。
本研究中老年人胸科手术后静脉持续镇痛，舒芬太尼与氯诺昔康联合应用，减少了舒芬太尼的用量，镇痛效果满意，不良反应少，提高了镇痛质量及安全性，促进老年人胸科手术后的恢复。
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