【www.zhangdahai.com--环保公文】
2004年10月，国家中医药管理局、卫生部联合发布《抗菌药物临床应用基本原则》（以下简称《基本原则》），这对于合理规范地使用抗菌素，提高抗菌治疗水平，保障患者用药安全是十分必要的。《基本原则》的实施，不仅对解决滥用抗菌素这一临床治疗中的顽症制定了政策条件，同时也对减少药物资源浪费、降低医疗成本提供了有利契机。医保中心应该抓住这一有利时机，积极配合药监部门和卫生部门推动《基本原则》的落实和实施，加大监管力度，促进抗菌药物的合理使用，减少医疗基金浪费，提高医疗保险中心的管理水平。
应该看到，解决滥用抗菌素问题是一项非常艰巨的工作。实施《基本原则》遇到的最主要的难题就是规范预防使用抗菌素的问题，主要涉及外科系列手术科室。按照《基本原则》的规定，在清洁手术中术野无污染，通常不需要预防使用抗菌素，只有在下述情况下才允许使用抗菌素：手术范围大、时间长、污染机会增加；手术涉及重要脏器，和高龄免疫缺限类的高危人群，总的预防时间不超24小时，个别情况可以延长至48小时。接受清洁污染手术者，预防用药24小时，必要时延长48小时。在实践中，这样的规定很难得到实施，主要原因：一是医生担心术后使用抗菌素的剂量不够会带来医疗风险，比如：白内障手术虽然是无菌手术，但如果使用抗菌素达不到剂量和时间，就可能造成眼球摘除。过去习惯使用时间为72小时，按照新的规定改为24小时，对这一时间要求，临床医生普遍比较担心，因为一旦出现问题，后果无法挽回；二是由于长期滥用抗菌素，医生和患者都形成了应用惯性，很难一下改变这种医疗习惯；三是在有些医疗中，滥用抗菌素也存在经济利益驱动的问题，有的故意延长使用时间和加大剂量，追求经济利益。
针对以上问题，要安全有效地控制滥用抗菌素，监管部门应采取以下措施。
1 配合监管部门指导医院组织医生反复学习《基本原则》，了解滥用抗菌素的危害，从思想上提高对限制滥用抗菌素意义的认识
滥用抗菌素是一个极其普遍的现象。无指证的预防用药、无指证的治疗用药，一方面增加了药品的不良反应和药源性疾病的发生，另一方面造成了细菌耐药的不断增长，致使一些有效的抗菌药物不断减效，甚至失效。解放军总院呼吸科刘又宁教授在《第二届重症感染高峰论坛会议》上指出，1997年中华医院感染管理学会调查结果显示，我国一、二、三级医院住院病人的抗菌素使用率分别是90%、80%和70%，小医院中连续几年所有住院病人都使用过抗菌素。2001年全国感染监控网对178家的医院横断面调查显示，抗菌素药物使用率达56.9%。2000年全国抗菌素费用占药费的43%。这些数据表明，我国药品存在严重的抗菌素过度使用问题，由此造成的严重后果是，临床致病菌的耐药性迅猛增长，如肺炎链球菌、大肠杆菌的耐药性，对大环脂类药物和氟喹诺酮类药物已有高水平的耐药性。细菌的耐药率迅速上升，还引起菌种失调、二重感染、药物中毒等等，这些都给人类带来极大的危害，同时也造成巨大的经济损失。如1998年的一个统计表明，仅不合理使用第3代头孢这一项，就使我国每年浪费卫生资源7亿多元。
因此，各级医疗主管部门要加强对《基本原则》的宣传，并指导医院积极组织医护人员深入学习《基本原则》，了解滥用抗菌素的现实危害，提高广大医护人员贯彻执行《基本原则》的自觉性和主动性，这是遏制滥用抗菌药现象继续蔓延的基础性措施。
2 实行“单项累计比较法”，加强对抗菌素应用的宏观管理和监督
在落实《基本原则》过程中，矛盾最突出的是外科手术病人预防应用抗菌素的问题。为加强对这一环节抗菌素使用的管理和监督，我们在总结经验的基础上，探索实行了“单项累计比较法”，即对特定范围的出院病人进行同类病人术前、术后预防使用抗菌素和治疗使用抗菌素的时间、金额、日费用、总金额、出院情况进行累计统计，然后在医院内部对同类病人在实行基本原则前后的情况进行比较；在不同医院之间，比较同类病人应用抗菌素的时间、用量、金额及日费用的下降幅度。这两类比较的结果，可以直观地反映出医院之间、疗区之间对贯彻基本原则、控制滥用抗菌素工作的重视程度及管理措施是否有效，并把比较结果（即下降幅度）与年终的协议管理评价验收、信用等级单位评定等项工作挂起钩来，促使各医院及医护人员提高对贯彻落实《基本原则》工作的重视程度，不断改进措施，加强控制。此外，“单项累计比较法”还可以保证医疗监管部门有效地回避医疗风险，防止医患矛盾被转嫁到监管部门，减少了大量繁重的审核工作程序，同时也避免了监管部门不在监管第一线，对千差万别的复杂性的掌握不准，而给监管工作带来的困难。同时，这一做法还有利于调动医生自觉限制滥用抗菌素、主动降低高价药品使用率的积极性，因此可以说，“单项累计比较法”是在尚未实现单病种管理的情况下，控制滥用抗菌素的一个简单、有效、理想、可行的好办法。
3 注意工作方法，坚持循序渐进，切实回避医疗风险
落实《基本原则》不同于其它的政策法规，它面对的是医学领域，是复杂的人体科学，是高风险的技术行业，所以，在配合落实《基本原则》过程中，不能简单化、一刀切。因缺乏医学知识造成滥用抗菌素的问题（尤其是换代产品）是长期存在的历史问题，人体内已经形成了不同程度的抗药性和细菌的耐药性。此外，患者之间也存在着个体差异。上述情况，要求医生在用药过程中必须视情况而定。
防止滥用抗菌素是一个漫长艰苦的过程，实施《基本原则》有一个逐步适应和总结经验的过程，医生和患者也有一个逐步认识和改变习惯的过程。因此，在实施《基本原则》时切不可简单、急躁地机械推进，要循序渐进，注意方法和策略。医疗监管工作，在加强指导和管理的同时，要注意避免把医疗风险、医患矛盾转嫁到监管部门。患者不同于一般的消费群体，医疗行业也不同于其他服务行业，实行《基本原则》当然也不同于贯彻其它政策法规。控制和解决滥用抗菌素问题，一定要以医疗安全为前提，要使医生和患者能够自觉接受并达成共识，积极配合医疗监管部门采取有效的办法，科学、合理地使用抗菌素药物，切实解决滥用抗菌素问题，确保《抗菌药物临床应用基本原则》顺利贯彻执行。
（收稿日期：2006-09-16）
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