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【摘要】 目的 探讨改良式B-Lynch缝合术在治疗剖宫产术中因子宫收缩乏力导致难治性产后出血的应用价值。方法 对17例因剖宫产术中难治性子宫收缩乏力性出血的病例采用改良式B-Lynch缝合术治疗，观察治疗效果及成功率。结果 17例病例中16例治疗后出血减少，成功保留子宫，术后无并发症发生。结论 改良式B-Lynch缝合术是一种操作简单、安全、有效、损伤小、恢复快的方法，不失为剖宫产时出现难治性子宫收缩乏力性出血的积极治疗措施，适合各级医院。
【关键词】 改良式B-Lynch缝合术；产后出血；子宫收缩乏力
产后出血是分娩期常见的并发症，居产妇死亡原因的第一位，而子宫收缩乏力又是产后出血最主要原因。及时有效地处理宫缩乏力性产后出血是降低产妇死亡率的关键。加强子宫收缩，防治产后出血的方法很多，效果明显，但难治性产后出血经积极保守治疗效果欠佳，出血不止。为了寻找一种安全、简单、有效的方法，我科在剖宫产出现宫缩乏力性产后出血经积极保守治疗无效时采取改良式B-Lynch缝合术，取得满意效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院2007年3月至2011年4月共分娩4125例，剖宫产1485例，占36%，发生剖宫产产后出血253例，占17%，子宫收缩乏力导致产后出血197例，占78%。年龄18~43岁，孕周36~41周，剖宫产指征为子痫前期、巨大儿、双胎、产程延长及停滞、头盆不称、高龄初产、前置胎盘、瘢痕子宫及社会因素等。采用子宫按摩、应用缩宫剂治疗好转176例，4例经两手加压子宫体仍出血明显者，采用宫腔纱条填塞出血止，剩余17例患者实施改良式B-Lynch缝合术。所有患者均采用硬膜外麻醉下子宫下段剖宫产。采用容积法和称重法相结合判断失血量。
1.2 方法 先将子宫从腹壁切口托出，鼠齿钳钳夹子宫切口出血点，仔细检查宫腔无胎盘残留，确诊为子宫收缩乏力导致出血者，先用双手置于子宫体前后壁加压以估计改良式B-Lynch缝合术潜在的成功机会。用1号可吸收线从子宫切口下缘2 cm距右侧角3 cm进针，经宫腔穿透对应的后壁出针，在右后壁向宫底方向褥式缝合浆肌层(不穿过内膜层)1~2针，在宫底距宫角约3 cm处缝合1针，绕向前壁再褥式缝合1~2针，最后在切口上缘2 cm距右侧角3 cm出针。用另一根1号可吸收线按上述方法缝合左半部。助手加压子宫体，将2根缝线顺缝针走向渐进、对称地拉紧，再将2根线分别首尾打结，使子宫纵向压缩成龟背状后。最后常规缝合子宫切口。检查无渗血后，将子宫放回腹腔，观察子宫颜色转为红润、阴道流血量减少后关腹。
1.3 疗效判断标准 有效：子宫收缩好，质硬，出血减少或停止，生命体征平稳，尿量正常。无效：子宫收缩不良，质软，出血不能控制，血压下降，心率增快等出血征象。
2 结果
2.1 效果 17例患者出血量500~1000 ml 8例，1001~1500 ml 5例，1501~2000 ml 3例，16例实施B-Lynch缝合术后约2~4 min后有效，子宫变硬，色泽红润，阴道流血明显减少。1例因瘢痕子宫、前置胎盘、胎盘植入行剖宫产，经B-Lynch缝合术后出血减少不明显，行子宫动脉上、下行支缝扎术后血止，术中失血2400 ml。上述病例根据出血量、血色素及红细胞压积情况给予补液及输血治疗。
2.2 随访 16例患者术后子宫收缩良好，生命体征平稳，恶露无特殊变化，伤口愈合好，均在术后6 d出院。产褥期未出现晚期产后出血、感染及腹痛等症。产后42 d至3个月复查子宫大小及质地正常，B超提示子宫肌层回声均匀，轮廓清楚，内膜线清晰。术后2~10个月月经来潮，经量正常，无痛经。2例在产后2年内受孕，实施人工流产术，手术顺利。
3 讨论
剖宫产既是解决难产较常用的治疗手段，也是导致产后出血的高危因素。有研究表明剖宫产分娩产后失血量中位数明显高于阴道分娩［1］，随着剖宫产率的逐渐升高，剖宫产导致的产后出血也越来越多，主要原因是子宫收缩乏力。常见的处理方法有：①缩宫素。②垂体后叶素。③前列腺素。④按摩子宫。⑤宫腔纱条填塞等。使用上述方法后大部分患者可以成功止血，但仍有小部分难治性产后出血产妇出血不止，往往需要行子宫动脉、髂内动脉结扎术或者介入栓塞术。虽然止血效果好，但是需要较长时间，设备要求高，费用贵，而且手术难度和风险较大，不适宜在基层医院推广。为了挽救产妇生命甚至需要行子宫切除术，致使产妇丧失了生育能力，给产妇及家庭带来严重的身心创伤。因此，为育龄女性保留生育功能的子宫显得尤为重要，也是我们妇产科医务人员必须面临的问题和挑战。
B-Lynch缝合术是由英国Milton Keynes医院报道的一种新的外科手术，用于控制产后出血的缝合方法［2］，较子宫动脉、髂内动脉结扎术或者介入栓塞术简单易行、费用低，时间短，并可免去切除子宫，保留生育功能。改良式B-Lynch缝合术的止血机制与B-Lynch缝合术相似：①将子宫前后壁缝线呈纵向压缩状加压于子宫，能使盆腔动脉搏动压减少，从而子宫体血液灌注量减少。②交织于子宫肌纤维间的小螺旋动脉被有效挤压后，血窦被动关闭不能放松而相对缺血，出血迅速减少。③子宫平滑肌在相对的应激状态下收缩，进一步压迫血窦使止血作用加强［3］。
改良式B-Lynch缝合术在B-Lynch缝合术的基础上做了如下改进：①原手术缝线由子宫下段前壁绕过宫底直达后壁子宫下段，缝线游离于子宫表面，本法在子宫前后壁各褥式缝合1~2针，宫底1针，避免了缝线从子宫上滑脱及子宫收缩后形成线圈，使肠管和网膜�顿的可能，应用更安全。②该术式运用两根缝线分别缝合子宫左右两侧而不横行经过子宫下段，不至于使子宫下段及宫颈缩窄而致宫腔积血，同时缝线较短更容易拉紧，手术时间短，止血迅速。
临床应用体会：①术中需详细检查宫腔有无胎盘残留。②术中、术后配合缩宫素的应用，以巩固疗效。③只缝合子宫浆肌层，不穿透子宫内膜，避免子宫内膜异位症的发生，两侧缝线应对称拉紧，用力方向要顺子宫平面，不要斜向用力，以免损伤子宫浆肌层。④在常规治疗效果欠佳时尽早使用，应用越早，效果越好。⑤本组资料有1例瘢痕子宫、前置胎盘、胎盘植入出血，实施该术式失败，改行子宫动脉上、下行支缝扎术出血止，考虑该方法对宫颈部位出血效果差，对前置胎盘、胎盘植入患者能否使用该术式，因病例数较少值得进一步探讨。
通过临床实践，我们认为改良式B-Lynch缝合术是治疗难治性剖宫产产后出血行之有效的止血方法，术前无需过多准备，操作简单易行，时间短，费用低，恢复快，损伤小，无明显并发症，既能迅速止血，又能保留子宫和生育能力，适用于各级医院，值得临床推广。
参 考 文 献
［1］ 曹泽毅.中华妇产科学.第2版.北京：人民卫生出版社，2004:841-845.
［2］ 曹泽毅.中华妇产科学.第1版.北京：人民卫生出版社，1999:802-803.
［3］ 张翔，吴虹，刘晓梅.改良B-Lynch预防剖宫产术后出血的临床观察.中国妇幼保健，2007,22(11)：1547.
