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【摘要】 目的 探讨胫骨平台骨折手术治疗的有效性。方法 回顾30例胫骨平台闭合性骨折手术治疗要点和注意事项。结果 按照Rasmussen[1]标准评定，优16例，良8例，差6例，优良率80%。结论 对于胫骨平台骨折，良好的复位、坚强的内固定、足量的植骨、早期恢复锻炼都是相当重要的。�
【关键词】
胫骨平台；骨折；手术治疗
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作者单位：225321江苏省泰州市高港人民医院骨科
胫骨平台骨折是一种比较常见的关节内复杂骨折，常同时合并半月板、交叉韧带及副侧韧带损伤，治疗不当将产生创伤性关节炎、关节不稳定及关节功能障碍等。本院自2005年1月至2010年12月以来采用手术治疗胫骨平台骨折30例，报告如下。�
1 资料与方法�
1.1 一般资料
本组30例，男21例，女9例，年龄19~71岁，平均45岁，伤后就诊时间1 h-5 d。致伤原因：车祸18例，高空坠落伤8例，砸伤2例，走路跌伤2例。按Schatzker分型：Ⅰ型3例，Ⅱ型15例，Ⅲ型3例，Ⅳ型4例，V型3例，VI型2例，其中合并半月板损伤3例，交叉韧带及侧副韧带损伤2例。�
1.2 术前处理
患肢抬高支具外固定，应用抗生素预防感染，20%甘露醇等脱水消肿4~5 d，V型和VI型病例予患肢跟骨牵引，一般情况下均在一周内达到手术治疗所需要的皮肤条件。�
1.3 手术方法
硬膜外麻醉后，根据内、外侧平台受累情况，21例采用外侧髌骨旁弧形切口，4例采用内侧，3例双髁骨折及2例VI型骨折采用正中纵行切口，显露胫骨平台，尽可能复位骨折的骨质和软骨面，以植骨材料填充平台缺损，充分填塞压实，透视下复位良好后放置解剖板，于关节面下方2~3 cm前内侧骨皮质开骨窗1~1.5 cm，大小适宜的骨刀插入，连同塌陷的松质骨及软骨面一同撬起，恢复关节面平整，再于关节面下1 cm用松质骨螺钉固定，纠正侧方移位。3例半月板损伤予以缝补。2例外侧副韧带损伤予以修补，1例合并有交叉韧带损伤，予二期修复。�
1.4 术后治疗
术后常规行负压吸引，24～48 h后拔除。25例不用外固定，3~7 d后切口疼痛好转，膝关节予以被动运动训练器（CPM）开始功能锻炼。5例因术中固定不牢固或半月板、韧带损伤给予石膏外固定。X线每月复查一次，待3~4个月骨折基近愈合后，开始下地行走。�
2 结果�
本组患者术后三天内均复查X光片，骨折达到或接近解剖复位26例，4例因骨折块粉碎，复位及内固定困难，手术经验不足等原因，导致术后胫骨平台塌陷移位5 mm，1例切口感染并导致内固定外露，经内固定取出和换药后愈合。30例均获得随访，随访时间13~30个月，平均18.9个月，无植骨坏死发生。按Rasmussen[1]标准评定，优16例，良8例，差6例，优良率80%。 �
3 讨论�
3.1 手术治疗的选择
Bennett 等[2]将关节面塌陷或移位大于5 mm或轴向不稳定大于 5°作为手术治疗的指征。Honkonen[3]认为平台向内或向外倾斜超过5°、压缩大于5 mm、胫骨髁宽度超过5 mm都应手术治疗。我们的体会是，对于外侧平台骨折，当外侧平台倾斜 > 5°，关节面塌陷 > 3 mm，平台增宽 >5 mm应采用手术治疗；而内侧平台骨折（除裂纹骨折）、双髁骨折（除裂纹骨折）无论平台倾斜、塌陷、位移多少，均应手术治疗。�
3.2 骨折的复位与固定
多数专家认为，胫骨平台骨折的关节面达到解剖复位、坚强内固定和塌陷骨折复位后的植骨是骨折复位的三要素。而在实际过程中有一定难度。张贵林等[4]认为复位不佳的原因：①与胫骨棘相连的关节面同时出现旋转、塌陷，复位后关节面出现中心凹陷。②骨折块本身有压缩，但手术时未将压缩部分撬起。③植骨不实，且螺钉拧得过紧，造成关节面再次移位。④未清除胫骨平台骨折间夹有的碎骨块。⑤骨折整体复位垫起不足。⑥术中摄 X线片投照角度不佳，造成复位良好的假象。⑦骨折端过多的填塞植骨造成骨折分离移位。本组3例因忽视了与胫骨棘相连的关节面的复位，导致出现关节面中心凹陷。20例采用人工骨植骨，骨量2~6 g，将空隙充实，平台比健侧稍抬高1 mm为宜，2例因经济因素，采用自身游离髂骨植骨，受骨块形态大小等原因的限制，操作中有诸多不便。我们建议尽量采用人工异体骨植骨。蒋国华[5]等人采用纳米人工骨代替自身游离髂骨，取得较好效果。�
复杂胫骨平台骨折单用几枚松质骨螺钉固定，不利于早期功能锻炼，而过于复杂的内固定如内外侧同时使用支撑钢板，同时又另加许多钢丝、螺钉固定，需广泛剥离软组织及骨膜，术后常导致大范围软组织坏死、骨钢板外露、感染等。我们的经验是，首先对对胫骨平台骨折进行Schatzker分型，Ⅴ、Ⅵ型的可考虑采用双侧支撑钢板，其余用单侧T型或L型支撑钢板或结合松质骨螺钉固定，只要螺钉的方向位置恰当，一般均可获较为满意的支撑。�
国内周振宇等[6]认为胫骨平台骨折患者切除半月板对于平台软骨面来说是雪上加霜， 应该尽量避免切除半月板。本组2例半月板损伤严重，未予切除，术后无1例出现与半月板残余异常相关的症状。�
3.3 手术后恢复
Schatzker等[7]认为，对胫骨平台骨折制动超过4周以上，可导致某种程度的关节僵硬；胫骨平台骨折内固定术后结合膝关节制动，更易导致膝关节僵硬。在解剖复位、坚强内固定后，一定要使膝关节早期活动。术后早期使用CPM是消除关节肿胀、防止粘连的有效方法。本组一例患者因害怕疼痛而拒绝CPM，其关节僵硬程度明显较其他患者重，其余使用CPM机患者屈伸功能范围均在100°以上。同时我们认为，若对术中固定感到不满意，短期（3周内）的石膏外固定也是必要的，术后2~3个月内应避免下地负重活动，术后过早的负重活动可使已复位的关节面重新塌陷。�
参 考 文 献�
［1］ Rasmussen PS. Tibial Condyar fractures. Impairment of knee joint stability as an indication for surgical treatment. J Bone Joint Surg Am, 1973, 55 (7) : 1331-1350.�
［2］ Bennett WF, Browner B. Tibial plateau fractures : a study of associated s oft tissue injury. J Orthop Trauma, 1994, 8: 183-186.�
［3］ Honkonen SE. Indications for surgical treatment of tibia condyle fractures. Clin Orthop, 1994, 302 : 199 - 203.�
［4］ 张贵林,荣国威,吴新宝,等.胫骨平台骨折手术复位效果不佳的原因分板.中化骨科杂志, 2000, 20 (4) : 219-221.�
［5］ 蒋国华,周富根,吴永发,等. 纳米人工骨在SchaterzkerⅡ～Ⅲ型胫骨平台骨折解剖形态重建中的应用.第二军医大学学报,2010,31(6):646-648.�
［6］ 周振宇, 季波. 松质骨螺丝钉治疗胫骨平台骨折. 中国骨伤, 2001, 14: 622.�
［7］ Schatzker J, McBroom R, Bruce D. The tibial plateau fracture. The Toronto experience 1968- 1975. Clin Orthop, 1979, (138) :94 - 104.
