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【摘要】 目的 探讨PAPP�A、hs�CRP是否可以作为评价ACS患者预后的血清学指标。方法 本研究病例选自2008年9月至2010年8月在余姚人民医院内科住院并经冠脉造影证实为冠心病的患者82例。所有研究对象均于入院次日清晨采集空腹血，同步测定血清PAPP�A、hs�CRP含量。PAPP�A的测定采用酶联免疫吸附(enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)法，hs�CRP测定采用免疫透射比浊法。结果 所有研究对象在年龄、性别、高血压病史、吸烟史、糖尿病史、体重指数、血脂、血糖等基本临床资料方面差异无统计学意义(P>0.05)。应用受试者特征曲线(receiver operating characteristic curve，ROC)对PAPP�A、hs�CRP早期诊断ACS及评价12个月预后的情况进行分析，诊断ACS时PAPP�A、hs�CRP的ROC曲线下面积分别为0.860±0.049、0.763±0.049(均有P［1］，所有患者均经冠状动脉造影(coronary angiography，CAG)资料证实，即左冠状动脉主干、左冠状动脉前降支(含主要对角支)、左冠状动脉回旋支(含主要边缘支)或右冠状动脉(含后降支)中至少有1支血管狭窄程度≥50％。�
1.2.2 排除标准 ①严重肝肾功能不全、严重心功能不全者。② 有冠状动脉搭桥手术史或准备行冠脉搭桥手术者。③ 其他心脏疾病如扩张型心肌病、风湿性心脏病以及周围血管疾病。④ 合并急慢性感染性疾病、恶性肿瘤、自身免疫性疾病及应用免疫抑制剂。⑤合并脑血管意外或其他神经系统疾病。⑥女性妊娠者。⑦发病前1个月内有重大手术史或创伤史。�
1.3 标本采集和保存
所有研究对象均于入院次日清晨空腹采血，一次性抽取肘静脉血3 ml于清洁试管中，置于4℃冰箱中静置片刻，血液凝固后30 min内离心。以3000 r/min离心10 min后，抽取上层血清液分装为2份，分别用于PAPP�A和hs�CRP的测定。获取血清标本后迅速置于�70℃低温冰箱冰冻保存。�
1.4 试剂与仪器设备�
1.4.1 主要试剂 ① PAPP�A ELISA试剂盒(购自美国DSL公司)。② hs�CRP测定试剂盒(由上海捷门生物技术合作公司提供)。�
1.4.2 主要仪器 ① MDF�382F型超低温冰箱(日本三洋电器贸易公司)。② LDZ4�0.8型低温离心机(北京医用离心机厂)。③ ULTRA�MARK型全自动酶标仪(奥地利BIORAD公司)。④ 全自动生化分析仪(日本产OLYMPUS AU600)。�
1.5 检测方法�
1.5.1 PAPP�A的测定
操作步骤:
采用PAPP�A ELISA试剂盒，在酶标仪450 nm处测吸光度值。�
1.5.2 hs�CRP的测定
采用全自动生化分析仪测定并进行数据处理，测得样品中hs�CRP含量。�
1.6 临床随访及观察终点
入选的82例患者临床资料齐全，均随访至12个月，随访率为100％。�
观察终点为发生终点事件。主要终点包括：心因性死亡、非致死性心肌梗死和血管重建。次级终点包括：非心因性死亡、不稳定型心绞痛加重住院、心力衰竭加重或中风。�
1.7 统计学方法
应用SPSS 15.0统计软件包进行统计学分析。计量资料均以均数±标准差(x±s)表示，计数资料以百分率表示，应用ROC曲线进行评价PAPP�A、hs�CRP水平对ACS诊断和预后价值。P0.05)。�
2.2 比较血清PAPP�A、hs�CRP水平对ACS早期诊断的价值
以纵坐标代表敏感性、横坐标代表1�特异度，描绘PAPP�A、hs�CRP诊断ACS的受试者特征曲线(ROC)，曲线下面积越大表示诊断的准确性越高。在ROC曲线上，每一个点代表特定临界值下敏感性和特异性的组合。�
2.2.1 分别按CAD患者的血清PAPP�A、hs�CRP水平对ACS进行诊断的ROC曲线见图1，ROC曲线特征见表1，可见用ROC曲线下面积进行评价， PAPP�A曲线下面积显著大于hs�CRP(P［2］PAPP�A与动脉粥样斑块的破裂密切相关，可能对ACS的诊断、危险分层及病情监测具有重要价值。众多临床试验证明［3］，血清中PAPP�A含量明显升高与心脏事件危险性的发生有关，PAPP�A可作为斑块不稳定性的评价指标，PAPP�A浓度升高提示近期及中期不良结果，PAPP�A可以作为评价ACS患者预后不良的炎性标志物。�
Heeschen等［4］研究了547名急性胸痛患者，结果PAPP�A>12.6 mIU/L提示心血管高风险(OR＝2.44，95％CI 1.43�4.15，P=0.001)，其中TnT阴性患者PAPP�A升高仍可确定为高危亚组(OR＝2.72，95％CI 1.25�5.89，P=0.008)，多变量模型统计结果显示PAPP�A是独立的预测因子，可预测ACS患者危险分层。Lund J等［5］发现，入院即刻PAPP�A检测结果具有预测预后的价值，在校正各种混淆因素后，多因素分析表明PAPP�A水平仍是预测6个月时不良事件发生的独立因子。�
上述研究提示，PAPP�A与ACS发病、近期和远期预后均存在密切关系。本研究对ACS患者进行了长达12个月的随访，考虑到病例较少，在1个月和6个月时累计心血管事件发生病例较少，所以本研究仅对12个月时累计心血管事件进行了分析。应用ROC曲线分析入院PAPP�A浓度对未来心血管事件的预测，结果发现，PAPP�A对未来不良心血管事件具有预测价值。按综合效率最大的原则，取10.23 mIU/L作为截断值时，预测不良心血管事件的灵敏达81.32，特异度达82.14％。随访12个月时，与≤10.23 mIU/L的患者相比，PAPP�A>10.23 mIU/L的ACS患者发生不良心血管事件的危险性明显增高，OR值为6.12(P［6］。�
综上所述，PAPP�A水平升高不仅是动脉粥样斑块不稳定的标志，表明有进展为心肌梗死的危险，也表示不稳定斑块引起急性缺血事件时其预后不良。PAPP�A是一种非侵入性的检测斑块稳定性的标记物，可明确CAD患者危险分层，具有较高的准确性和敏感性，不但能够早期诊断还可以预测预后、指导治疗，PAPP�A有望成为临床实验室常规检查项目。将PAPP�A与hs�CRP等其他血清学标志物以及其他检查手段联合应用，将为早期发现不稳定斑块并及时治疗带来希望。�
参 考 文 献�
［1］ Gibbons RJ, Abrams J, Chatterjee K, et al. ACC/AHA 2002 guideline update for the management of patients with chronic stable angina�summary article: a report of the Ameriean College of Cardiology/American Heart Association task force on practice guidelines. Circulation, 2003, 107(1): 149�158.�
［2］ 孙玉发，范利，韦立新，等. 妊娠相关血浆蛋白A在动脉粥样硬化斑块的表达. 中华老年心脑血管病杂志, 2006, 8(4):234�236.�
［3］ Heeschen C, Dimmeler S, Hamm CW, et al. Pregnancy�associated plasma protein�A levels in patients with acute coronary syndromes: comparison with markers of systemic inflammation, platelet activation, and myocardial necrosis. J Am Coll Cardiol, 2005,45:229�237.�
［4］ 李旭平, 张志辉, 周胜华，等. 冠状动脉斑块形态与CD40配体及妊娠相关蛋白A的关系. 中国介入心脏病学杂志, 2005, 13(1): 28�30.�
［5］ Lund J, Qin QP, Ilva T, et al. Circulating pregnancy�associated plasma protein A predicts outcome in patients with acute coronary syndrome but no troponin I elevation. Circulation, 2003, 21(108): 1924�1926.�
［6］ Libby P. Molecular bases of the acute coronary syndromes. Circulation, 1995.
