【www.zhangdahai.com--交通运管公文】
【摘要】目的：评价应用缝合锚钉治疗Ⅲ度膝关节内侧副韧带损伤的临床疗效。方法：2007年6月～2010年6月对21例Ⅲ度膝关节内侧副韧带损伤患者应用缝合锚钉进行缝合固定，受伤至手术时间6~15d,平均8d。结果：术后随访21例，随访6～18个月，优良率为90.47％。结论：缝合锚钉修复急性膝关节内侧副韧带度损伤具有组织剥离范围小，操作方法简单，固定可靠的优势，是治疗Ⅲ度膝关节内侧副韧带损伤的一种有效方法。
【关键词】缝合锚钉；内侧副韧带，膝；治疗结果
The clinical effects of suture anchors on third-degree acute injury of medial collateral ligament(MCL) of knee joint
【Abstract】Obj ectiveTo evaluate the clinical effects of suture anchors on third-degree acute injury of medial collateral ligament(MCL) of knee joint.MethodsTwenty-onepatients (14 males， 7females) with third degree acute injury of MCL of knee joint were treated with suture anchors from March 2007 to March 2010. The time of injury to operation was 6-15 days， averaged 8 days.Results The mean ( range) followed up for nine mont hs (6 - 18) . Showed 21 patient s regained, the good rate was 90.47%Conclusion Acute injury of MCL of knee joint can be repaired with suture anchors， which has the following advantages: small in tissue dissection， simple in procedure， and good in fixation.
【Keywords】Suture anchor； Medial collateral ligament， knee; Treatment outcome
膝关节内侧副韧带是膝关节内侧的主要稳定结构，在膝关节韧带损伤中约占46.2%，内侧副韧带损伤后如治疗不当可造成内侧松弛或不稳定，继发性关节内结构损害，远期可继发骨性关节炎导致功能障碍[1]。对膝关节内侧副韧带的断裂损伤应进行手术治疗，现已取得共识。我科自2007年6月-2010年6月间采用缝合锚钉治疗急性Ⅲ度膝关节内侧副韧带损伤21例取得可靠疗效，报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
共有21例Ⅲ度膝关节内侧副韧带损伤患者，年龄20～65 岁，平均38岁。全部在伤后3～14 d 内手术。膝关节应力位X线平片关节面分离移位5～15mm，平均7 mm，均有膝关节结构的损伤。MRI检查示单纯内侧副韧带损伤12例；合并半月板损伤3例；合并前交叉韧带损伤3例；合并前后交叉韧带损伤1例；半月板损伤并前交叉韧带和（或）后交叉韧带损伤2例。
1.2手术方法
采用硬膜外或全麻麻醉,所有患者均常规行关节镜探查，合并其他损伤先关节镜下处理完毕。行膝关节内侧纵“S”形切口,已关节间隙为中心，逐层切开,淤血所在部位提示韧带断裂处。首先找到韧带损伤的断端并处理，术中见韧带断裂部位:胫骨髁部附着点7例,股骨髁部附着点14例。修整韧带断端待用。将韧带附着点处骨面打磨成新鲜粗糙面,把缝合锚钉垂直骨面完全拧入骨中,使锚钉尾埋入孔内约2 mm ,牵拉附着在锚钉上的缝线,确定锚钉固定牢固,用锚钉尾部Ethibond 2号缝合线与侧副韧带断端做褥式(双线交叉) 缝合,使韧带与骨面紧密结合。术中2例病人骨附着点处有撕脱骨折,但骨折片体积小并且不累及关节面,无法直接固定,遂将骨折片去除,余手术操作相同。
1.3术后处理
术后使用膝关节活动支具膝关节屈曲15°～30°位固定4周,行股四头肌收缩锻炼,4周后在膝关节活动支具保护下开始膝关节伸屈活动。该支具仅允许膝关节在30°～60°范围内屈伸活动,不能侧方移动。第8周去除活动支具,开始在医师和康复师的指导和帮助下练习患膝的屈伸活动。
2结果
21例患者均获得随访，随访时间6～18个月,平均9个月。患者切口均甲级愈合，均未出现膝关节纤维性僵直。随访时所有患者均对手术效果表示满意，体检膝关节稳定好，在伸直0°和屈曲30°时外翻应力试验19例均为阴性，2例膝外翻应力试验仍呈阳性,但能从事一般的体力劳动，无明显酸痛。膝关节活动范围平均为130°(125~140°)，X 线片均未见缝合锚钉松动、脱落。Lysholm 评分平均为90分，其中优15例，良4例，中2例。
3讨论
MCL是膝关节内侧的主要稳定结构，膝内侧副韧带上端起自股骨内收肌结节前下方股骨内上髁,向下分为前后两部分(束) :前束纤维较长,垂直向下止于胫骨内侧面相当于胫骨粗隆水平;后束纤维较短,在关节水平呈扇形向后下止于关节囊、半月板,并与斜韧带起点相连。另外,还可将膝内侧副韧带分为浅、深、斜三部分。MCL深层与内侧半月板相连，对内侧半月板起着固定作用。在膝关节屈伸活动中，膝内侧副韧带始终有一部分纤维处于紧张状态，以保持系关节的稳定，是股-胫骨不能远离，从而将膝关节的活动度有效地限制在一定范围内[2]。
内侧副韧带损伤是膝关节最常见的损伤之一，美国医学会运动医学委员会根据韧带损伤程度不同分为三度 [3]。Ⅰ度是少量韧带纤维断裂,对膝关节的创伤反应及功能影响小,局部压痛但无关节不稳,分离试验稳定性好,X 线平片示膝内侧间隙无明显增宽;Ⅱ度是较多韧带组织断裂,关节的软组织反应较大,稳定性受影响,出现小腿外展松动,膝内侧间隙增宽小于5 mm ; Ⅲ度损伤是韧带完全断裂,膝关节肿胀明显,松动失稳,X线片见膝关节内侧间隙增宽大于5 mm。对I、II度损伤采取保守治疗已达成共识，但对III 度损伤的治疗仍存在一定争议。Abramowitch 等[4] 证实非手术修复的韧带最大张力负荷只能达到正常韧带的40%~60%，手术修复其愈合过程更加有序，炎症反应阶段时间也会缩短，可加快愈合。
内侧副韧带损伤修复方法包括止点深埋法、经骨道解剖重建、带齿垫螺钉固定和缝合锚钉解剖重建等。止点深埋法是在撕裂部凿一带蒂骨瓣，将韧带断端埋于骨瓣下用螺钉固定，在螺钉拧入过程可因骨瓣碎裂导致固定失效。经骨道解剖重建法[5]是在韧带止点处钻2个骨道，用钢丝或不可吸收缝线编织缝合韧带后穿过骨道固定，该方法存在钢丝或缝线线切割使骨道骨折，术后活动致骨道扩大的缺点，牢度不确切本院在使用锚钉固定前多用该法。带齿垫螺钉固定是将断端复位以带齿垫螺钉直接压住断端固定，过紧可发生压迫坏死，植入位置不佳可影响膝关节屈伸运动过程中内侧副韧带的前后移动。这些方法均要对附着处进行骨骼操作，手术相对繁琐，创伤较大。缝合锚钉作为修复腱骨连接部位损伤的一种有效方法，自从1985年Goble首次在临床应用以来，目前在肩袖损伤、肩关节Bankart损伤、肩关节不稳等修复中广泛应用，取得很好疗效[6]。笔者采用缝合锚钉对急性膝关节内侧副韧带III度损伤进行修复，效果良好。
缝合锚钉系钛合金成份材料，具有孔眼设计、双重缝线、自钻孔等优点。使用其重建膝内侧副韧带附着点处的断裂具有以下优点: ①能简便地完成韧带与骨紧密接触固定缝合,手术步骤简单,只需暴露侧副韧带止点断裂部位,手术时间短,承受拉力大，固定牢固; ②能在撕脱处定点固定, 韧带修复后与骨面连接紧密,能更好地恢复侧副韧带解剖连续性;③手术创伤小,手术剥离范围小,软组织损伤轻; ④避免了对骨骼进行过多操作所带来的可能并发症,如骨折等。
手术时要注意的问题: ①因缝合锚钉要拧入骨质中,必须要有足够的骨量骨强度,以保证锚钉能够牢固固定,所以严重骨质疏松及韧带附着点有较大骨折的病人因有锚钉拔出的危险故不适合使用; ②要对附着点处骨面进行处理,去除其上多余的软组织,并将骨面处理成粗糙面,以利于韧带的愈合; ③拧入锚钉要完全,锚钉一般要没入骨面约2 mm ,否则可能导致锚钉脱出。
笔者认为采用缝合锚钉修复具有手术切口小，组织剥离范围小，操作方法简单，手术时间短的优势；直视下在韧带附着点拧入缝合锚钉，可获得更加准确的植入位置，以达到等长重建目的；缝合锚钉直径小，可完全植入骨质，减少了进入到关节腔可能性，另外锚钉不需二次手术取出，综上所述, 采取缝合锚钉治疗膝内侧副韧带是修复内侧副韧带的一种有效方法，可作为常规术式使用，值得进一步深入研究和推广。
参考文献
[1]Fanelli GC, Harris JD. Surgical treatment of acute medical collateral ligament and posteromedial corner injuries of the knee [J]. Sports Med Arthrosc,2006,14:78-83. [2]张燕,魏焕萍,单云官,等. 膝内侧副韧带解剖与临床研究现状[J ] . 解剖与临床, 2005 ,10 (2) :1672168.
[3]Hughston JC, The importance of the posterior oblique ligment with and without an associated rupure of the anterior cruciateligment: Results of long-term follow-up[J]. J Bone Joint Surg Am,1994,76(9):1328-1344.
[4]Abramowitch SD, Yagi M, Tsuda E, et al. The healing medial collateral ligament following a combined anterior cruciate and medial collateral ligament following injury-a biomechanical study in a goat model [J]. J Orthop Res,2003,21(6):1124-1130.
[5]林昂生，胡昙生，郭刚. 膝关节内侧副韧带损伤修复方法改进. 中国骨伤，2002,15(2):68.
[6]Bushnell BD, Byram IR, Weinhold PS, et al. The use of suture anchors in repair of the ruptured patellar tendon:a biomechanical study[J]. Am J Sport Med,2006,34(9):1492-1499.
