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[摘要]目的 探讨婴儿室间隔缺损（VSD）修补术后早期防治各种并发症的措施。 方法 2006年6月至2008年6月，手术矫治婴儿VSD194例，男108例，女86例；年龄58 d~12个月，其中6个月以下者72例；体质量2.8~8.5 kg，其中3~5 kg 81例。超声心动图提示VSD直径5.0~16 mm，平均(9.1±3.4) mm。均在浅低温体外循环心脏停跳下行VSD修补手术。术后早期加强处理，防治肺部感染、肺动脉高压、心功能不全、心律失常等并发症。结果全组无死亡。术后早期房室传导阻滞5例，肺部感染17例，肺不张8例，经积极治疗后愈；无肺动脉高压危象或心力衰竭发生。全组随访2~24个月，无特殊严重并发症发生。结论 术后早期积极防治各种并发症是治疗婴儿VSD成功的重要保障。
[关键词] 先天性缺损；术后监护；婴儿
Early postoperative care in infants with ventricular septal defectsLUO Rui-fang, CHEN Jing-wei, ZHONG Hang-qing, et al. Cardiac center of Gaozhou People’s Hospital ,GaoZhou, Guangdong525200, China
[Abstract] ObjectiveTo review the experience of early postoperative care in infants with ventricular septal defects.MethodsFrom June 2006 to June 2008, 194 infants with VSDs, whose age ranged from 58 days - 12 months and whose weight ranged from 2.8 to 8.5 kilograms, underwent surgical correction. The diameter of VSDs was 5.0 to 16 milimeters[mean (9.1±3.4) millimeters]. All infants were operated under mild hypothermic cardiopulmonary bypass and arresting heart. The complications of infection, arrhythmia, malnutrition, pulmonary hypertension or(and) heart failure were treated sufficiently in early postoperative stage.ResultsNo case died. Complications in early stage including 5 cases of arrhythmia, 17 cases of pulmonary infection and 8 cases of atelectasis were all cured. No pulmonary hypertension crises or heart failure occurred. No other severe complications occurred in following up 2 - 24 months.ConclusionEarly postoperative care makes great supportability for the success rate of VSD correction in infants.
[Key words]Heart defects congenital;Postoperative care; Infants
室间隔缺损（ventricular septal defect，VSD）是最常见的先天性心脏病，约占先天性心脏病的12%～20%。在婴儿期并有反复感染、发育不良、肺动脉高压和或心功能不全等情况的VSD患儿则需要手术治疗。同时，手术后早期也需要相应的积极处理，以防治可能出现的各种并发症。 2006年6月至2008年6月本院对194例婴儿VSD进行了外科治疗及积极的术后处理，临床效果满意。现报告如下。
1资料与方法
全组194例，男108例，女86例；年龄58 d~12个月，6个月以下者72例；体质量2.8~8.5 kg，平均（5.8±0.9）kg，其中3~5 kg 81例。根据病史、体征、X线胸片、心电图及超声心动图等明确诊断。术前心电图提示不完全性右束支传导阻滞22例；X线胸片提示肺血增多，心胸比率（C/T）为0.72±0.15；超声心动图提示VSD直径（短轴切面）5.0~16 mm，平均(9.1±3.4) mm，其中膜周型VSD105例，肺动脉瓣下型（干下型）VSD47例，嵴内型VSD42例；合并肌部小VSD7例，卵圆孔未闭16例，房间隔缺损34例，动脉导管未闭19例；合并左上腔静脉12例。98例术前有反复呼吸道及肺部感染史；24例有反复心率快、低血氧、肺部湿�音、肝肿大等心功能不全表现；12例有重度营养不良（体质量比正常婴儿轻25％以上，腹壁皮下脂肪厚度0.4 cm以下）；术前经彩色多普勒估测中、重度肺动脉高压66例，VSD心室水平双向分流43例。183例经积极充分的内科治疗，上述症状缓解后手术；11例在肺炎、心力衰竭不能完全控制的情况下手术。
经鼻气管插管静脉及吸入复合麻醉。膜式氧合器，全胶体预充，预充液加入抑肽酶，常规使用改良超滤，以4℃含钾晶体停搏液保护心肌，变温毯协助变温，均在浅低温（肛温28℃~32℃）心脏停跳下进行VSD修补术。5例开放升主动脉后有不同程度的房室传导阻滞，予安放心外膜临时起搏导线。合并肺动脉高压、VSD双向分流者术前肺动脉穿刺测压力，心脏复跳前开始微泵输入多巴胺、多巴酚丁胺、硝普钠等血管活性药物。
术后早期监护措施：（1）微泵输入多巴胺、多巴酚丁胺和或硝普钠等改善心功能。（2）制定合理的补液方案。术后当天液体入量宜3～4 ml/( kg•h)，以后视进食情况酌情加减。术前营养不良患儿辅予静脉营养输入。适当利尿减轻组织水肿。（3）做痰细菌培养及药物敏感试验，以便选择有效的抗生素。（4）重度肺动脉高压者，微泵输入米力农[1]、前列腺素E1、硝酸甘油、酚妥拉明等血管活性药；可使用芬太尼、潘库溴铵等镇静剂、肌松剂保持镇静。适当降低二氧化碳分压（PCO2），维持PCO2 30~35 mm Hg（4.0~4.6 kPa）。（5）有不同程度的房室传导阻滞者，微泵输入异丙肾上腺素。（6）有拔管指征时应尽早拔除气管插管, 减少肺部并发症。（7）注意改善全身营养状况，带管时间长者予以鼻饲，拔管后尽早进食。
2结果
全组无死亡。主动脉阻断时间（32±11）min，体外循环时间（54±19）min，手术时间（150±32）min。术后呼吸机辅助时间（16±8）h，术后住院时间（11±6）d。术后微小VSD残余分流（超声心动图提示彩流信号2~3 mm）2例，随访2周～2个月均消失。5例开放升主动脉后有不同程度的房室传导阻滞，予放置心外膜起搏导线，静脉微泵输入异丙肾上腺素，于术后1 h~2 d恢复窦性心律；随访无严重心律失常发生。术后肺部感染（痰培养细菌阳性并X线胸片阴影）17例，痰堵导致肺叶不张8例；经积极体疗排痰、抗感染等治疗后愈。全组均无肺动脉高压危象或心力衰竭发生。全组随访2~24个月，无特殊严重并发症发生。
3讨论
对于有明显临床症状的婴儿VSD，尤其是出现反复呼吸道感染、肺炎、心力衰竭，有肺动脉高压趋势，且长期体重不增或中重度营养不良，或有其他危及患儿生命的情况者，宜尽早手术治疗，以减少其自然死亡率[2]。有上述症状的婴儿，往往VSD较大，术前应积极改善各种症状，力争在相对稳定期实施手术。临床上有的情况是反复肺感染、心力衰竭，或者经过强心、利尿、抗感染等治疗后肺部仍充血严重，肺底部�音不能消失；但只要体温和血象正常，可及时手术修补VSD，切断分流，不必等待肺部干、湿�音全部消失。本组11例因肺炎、心力衰竭，药物治疗无法完全控制而行急诊手术，无一例死亡，效果满意。VSD较大者亦可表现为重度肺动脉高压或VSD双向分流；但根据病理学分析，先天性心脏病并肺动脉高压的严重肺血管病变多发生在2岁以后[3]，小婴儿期出现的肺动脉高压、双向分流多为肺动脉收缩而处于痉挛状态所引起；只有早期手术，阻断左向右分流，减少肺血流量，才是预防和控制动力型肺动脉高压发展为阻力型肺动脉高压的积极有效的措施。因此，要善于把握手术时机。但婴儿年龄小、体质量轻、耐受手术创伤能力差，心、肺及许多脏器发育尚未完全而且功能不完善[4]，术后早期可能出现各种严重并发症，应正确快速地处理，才能提高手术成功率。
婴儿术后早期的心功能不全及组织水肿可予以微泵静脉输入多巴胺、多巴酚丁胺及适当利尿[5]等改善。但经过严密的外科矫治，绝大多数患儿能够恢复较稳定的心功能，心力衰竭者少见。本组体外循环全部选用膜肺，全胶体预充，晶胶比例以1∶0.5～1∶0.6，常规使用改良超滤[6]，因而婴儿术后早期组织水肿情况较轻。同时，婴儿体液代谢较快，因此不必过度追求液体总出量大于总入量, 尤其是合并肺动脉高压的婴儿，术后当天液体入量宜3～4 ml/( kg•h)，以维持稳定的微循环状况。速尿是最常用的利尿剂,持续静脉滴注0.1～0.4 ml/( kg•h) 比间断推注更有效,且可确保血流动力学的稳定。
婴儿肺弹力组织发育差，咳嗽无力，气道窄，分泌物易潴留，引起气道障碍，尤其合并中度以上肺动脉高压的患儿，更增加了肺部感染的机会。本组98例（50.5%）术前有反复呼吸道及肺部感染史，11例（5.7%）在肺炎、心力衰竭不能完全控制的情况下手术，因此术后早期需要对呼吸道及肺部感染进行积极妥善的的处理。术前抗生素的使用种类多且频于更替，术后宜做痰培养及药物敏感试验，以便选择有效的抗生素。反复高热者行血培养加药敏试验。在使用广谱抗菌素后，往往并有真菌感染，则可暂停抗菌素，可静脉滴注丙种球蛋白增强免疫力。对于呼吸道及肺部感染未能有效控制的婴儿可适当延长机械通气时间[7]，吸痰及更换通气管道严格无菌操作，以防肺部并发症；定时肺部物理检查和X线检查，尽早发现处理胸腔积气、积液或肺不张。有拔管指征时应尽早拔除气管插管。拔管后要经常听诊双肺呼吸音，增加体疗，协助患儿自主咳嗽为主，必要时轻轻吸清上呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。
婴儿期出现的肺动脉高压绝大多数为动力型肺动脉高压，阻力型肺动脉高压罕见。手术阻断左向右分流，减少肺血流量，术后早期肺动脉压力多已明显下降；本组对于严重肺动脉高压和或术后停体外循环困难者保留卵圆孔活瓣[8]，帮助其渡过围术期难关。对于重度肺动脉高压者，可使用芬太尼、潘库溴铵等镇静剂、肌松剂保持镇静；静脉微泵输入米力农、前列腺素E1、硝酸甘油、酚妥拉明等血管活性药；可适当降低二氧化碳分压（PCO2），维持PCO2 30~35 mm Hg（4.0~4.6 kPa）。肺动脉高压者对吸痰反应强烈[9] , 使用呼吸机的患儿一般吸痰时间不能超过10 s，一旦出现异常，立即停止操作。本组194例VSD双向分流婴儿43例均无肺动脉高压危象发生，术后随访亦无严重肺动脉高压余留。
婴儿心脏的神经体液调节及窦房结功能均发育不完全，同时术前心功能差，术中体外循环、心肌阻断血供引起心肌水肿，手术牵拉或损伤传导组织，以及术后电解质、酸碱紊乱等易造成心律失常发生。本组5例开放升主动脉后有不同程度的房室传导阻滞；予放置心外膜起搏导线，静脉微泵输入异丙肾上腺素，静脉输注白蛋白，加强利尿等处理；于术后1 h~2 d恢复窦性心律；随访无严重心律失常发生。
对营养不良者加强支持疗法，呼吸机带管时间长者予鼻饲，重度营养不良者可静脉输入高营养液，纠正低蛋白血症及贫血，纠正水电解质紊乱。拔管后尽早进食。
参考文献
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