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子宫颈病变常指子宫颈上皮内瘤变(CIN)，旧称宫颈鳞状上皮不典型增生，现在所谓的子宫颈上皮内瘤变包含了癌前病变和原位癌(CIS)在内的所有子宫颈上皮的病变。它多发生于宫颈鳞柱移行带，是与宫颈浸润癌密切相关的一组癌前病变,反映了子宫颈癌发生中连续发展的病理过程。由于宫颈癌的发生往往需要经历子宫颈病变发展到宫颈癌的缓慢过程，约3~15年，对于CIN 给予及时和恰当的治疗,可以打断宫颈癌发生、发展的连续过程,避免发展为致命的子宫颈癌。而这一切的基础是对CIN 做出正确的诊断,选择恰当的治疗及监测。
1 子宫颈上皮内瘤变的诊断
目前子宫颈上皮内瘤变的“三阶梯诊断流程”即宫颈细胞病理学,阴道镜检查,组织学病理检查,已经得到了国内外学者的普遍认同［1，2］。
1.1 宫颈细胞病理学 我国目前已广泛推行TBS分类法及应用液基薄层细胞学技术(TCT) 进行宫颈病变的诊断［3］。主要分类包括:①阴性:a.正常范围内;b.良性细胞(可能伴随炎症或良性反应性改变)。②鳞状上皮细胞异常:a.不典型鳞状细胞(ASC),包括意义不明的不典型鳞状细胞(ASCUS)和不除外上皮内高度病变的不典型鳞状细胞(SCUS-H);b.鳞状上皮内病变(SIL)，包括低度鳞状上皮内病变(LSIL) 和高度鳞状上皮内病变(HSIL)。③鳞状细胞癌(SCC)。③腺细胞异常:a.不典型腺细胞(AGC);b.倾向于肿瘤的不典型腺细胞;c.宫颈管原位腺癌(ACIS)。④腺癌。因其存在假阴性及假阳性的问题,故结果不能作为临床的最终诊断。
1.2 阴道镜检查 是CIN 重要的辅助诊断方法之一,以阴道镜的四个征象-边界、颜色、血管、和碘反应作为评分定级标准，在阴道镜的指导下,对下生殖道的所有可疑癌前期病变,提供评估意见与活检组织学标本。醋白上皮、点状血管和镶嵌为CIN 最常见的异常阴道镜“三联征”图像。阴道镜下多点活检由于将病变范围放大,可以尽可能地取到典型病变,所以具有较高的准确性［4］。
1.3 组织病理学诊断 是确诊癌前期病变的金标准,指经过细胞学筛查与阴道镜指示下取材,经宫颈活检,宫颈环形电切术或宫颈锥切标本所做出的组织病理学诊断［5，6］。（1）宫颈活检:宜在阴道镜下进行4个象限的多点活检,选择病变最重的部位取材,活检应包括病变及周边组织,取材要包括上皮和间质，必要时重复取材或采取切取活检。（2）宫颈管诊刮术(ECC):是刮取宫颈管内膜组织送病理检查,以明确颈管内有无病变,CIN、癌是否累及颈管。当细胞学异常或临床可疑而阴道镜检查阴性或不满意或镜下活检阴性时,应常规做ECC。（3）宫颈锥切术:目前诊断性锥切的适应证为:①宫颈细胞学多次阳性,阴道镜检查阴性或镜下活检阴性,颈管诊刮术阳性。②宫颈细胞学诊断较阴道镜下活检级别高,或提示可疑浸润癌。③较高级别的CIN 病变伸入颈管或ECC 阳性。④宫颈细胞学提示腺上皮异常,无论ECC 结果如何。⑤阴道镜检查或镜下活检怀疑早期浸润癌或怀疑宫颈原位腺癌。
1.4 人乳头状瘤病毒(HPV)与宫颈病变的关系 HPV DNA的检出率随着宫颈病变的进展而上升，在 CINⅠ中，HPV阳性率约25%~61%，CINⅡ/Ⅲ为46%~74%，宫颈原位癌中有87%阳性率的报道，最具代表意义的一项研究，发现在92.9%的宫颈癌中可检测到HPV DNA。高危型 HPV 的病毒负荷与CIN 的发生有直接的关系,也是诱发CIN 复发的一个重要因素［7，8］。HPV感染引起的临床和亚临床病变通过上述“三阶梯诊断方法”可以检出,而潜伏期HPV感染临床无症状和体症,临床检测方法无法诊断,只能通过分子生物学技术检测DNA来诊断,第二代杂交捕获试验(HC2)是目前最新的HPV检测技术。HPV检测可提高宫颈癌前病变筛查的敏感性,检出率可达到85%~95%。研究结果提示联合TCT和HPVDNA检测两种方法对高度病变的敏感度和阴性预测值更可达100%［7］。
2 子宫颈上皮内瘤变的处理
2.1 CIN的处理原则 研究资料显示，未经治疗的CIN病程可能有三种结局：病变消退、持续不变、病变进展。CIN的级别不同,其自然病程和预后不同,可以消退或逆转,可以持续存在,也可以进展为更高级别的病变。因此,CIN总的治疗原则是:对于CINⅠ、Ⅱ级宜采用破坏性的物理治疗,但治疗之前必须排除浸润癌;对于CINⅢ级主张以切除性手术治疗为宜,较少采取物理治疗;治疗必须充分去除所有的CIN病变;CIN经治疗后复发的患者,由于复发性/持续性CIN 常见于宫颈管内,阴道镜检查不容易发现或者是再行阴道镜检查已经怀疑有浸润癌或者考虑存在浸润癌的高风险时, 都不宜再采用物理治疗,而宜用手术治疗。
2.2 CIN 的治疗方法 ①破坏性的物理治疗 指在体内摧毁受累的宫颈组织(包括冷冻治疗、激光治疗、电凝治疗、冷凝治疗)。②手术治疗 去除病变的宫颈组织，同时获得病理标本送检。(包括LEEP、激光和冷刀锥切、子宫切除术)。
2.2.1 物理治疗
2.2.1.1 冷冻治疗 研究表明,冷冻治疗的治愈率与病变的级别、大小以及宫颈管内的腺体是否受累有关。CINⅠ的治愈率可达94%,CINⅡ的治愈率为93%,CINⅢ的治愈率为84%。直径 2.2.2.3 子宫切除术 近年的研究表明，子宫切除术治疗CINⅢ和宫颈原位癌存在过度治疗的问题,故目前认为子宫切除术仅适用于①已无生育要求的中老年CINⅢ级患者；②已无生育要求的CINⅢ级患者,同时合并有子宫肌瘤、子宫脱垂等良性疾病；③宫颈原位腺癌；④镜下早期浸润癌；⑤已完成生育的CINⅢ级患者, 宫颈锥切的标本中切缘未尽者［11］。
2.2.2.4 特殊时期的CINⅡ/Ⅲ ①妊娠期CINⅡ/Ⅲ进展为宫颈浸润癌的风险很低，而产后自然消退率很高，妊娠期干预的目的，在于排除妊娠期罕见的宫颈隐匿型浸润癌和浸润癌；诊断性切除术，仅限于不能排除宫颈浸润癌的孕妇；② HIV感染的妇女 治疗后复发性/持续性CINⅡ/Ⅲ的发生率很高，其风险水平与免疫受抑制程度有关。但治疗后还是能够有效阻止CINⅡ/Ⅲ发展为浸润型宫颈癌的风险［12，13］；③青少年时期CINⅡ的自然消退率还是高于CINⅢ。HPV相关的病变在年轻妇女中相当普遍，而宫颈浸润癌却几乎不存在，故有条件随访而又能做到坚持随访的青少年，CINⅡ也不妨随访。
2.3 药物治疗 对于子宫颈病变的药物治疗尚缺少国际及国内公认的、有效的、成熟的方案,目前在临床上较常用的药物有阴道局部用的腐蚀剂、干扰素。HPV 的预防性和治疗性疫苗也开始了Ⅱ期和Ⅲ期临床试验,少数疫苗已经被批准上市，并展示出良好的应用前景。
3 子宫颈上皮内瘤变的监测
3.1 CINⅠ的监测 资料显示，65%的CINⅠ自然消退，20%病变持续存在，15%病变进展，若阴道镜检查满意者，6个月或12个月重复宫颈细胞学检查，或者12个月时检测高危型 HPV DNA 是较好的监测方法。重复细胞学检查结果为ASC或以上，或高危型 HPV DNA为阳性时，则行阴道镜检查，或12个月时联合细胞学和阴道镜检查。2次细胞学检查或12个月时 HPV DNA为阴性时，�年接受随访。高度重视的是，失访者有可能发生宫颈浸润癌。
3.2 CINⅡ、CINⅢ的监测 CINⅡ/Ⅲ 更倾向于持续存在或者进展，不易消退。资料显示，若不治疗，43%的CINⅡ消退，35%持续存在，22%进展为原位癌或者宫颈浸润癌。32% CINⅢ消退，56%持续存在，12%进展。CINⅡ/Ⅲ的治疗取决于阴道镜检查是否满意［11-13］。除了某种特殊情况，系列细胞学和阴道镜检查观察CINⅡ/Ⅲ演变，而不施治，是不可取的。
3.3 CINⅡ/Ⅲ治疗后的随访 尽管治疗后持续性/复发性 CINⅡ/Ⅲ或者宫颈浸润癌的风险有所降低，但与普通人群相比，还是高出很多。目前最多采用的是以细胞学为基础的追踪方法4~6个月一次，重复细胞学检查，而后�年一次；HPV DNA 检测是监测疗效的方法之一。经治疗多年，还可能会出现复发性 CIN或者宫颈浸润癌，因此，终生随访尤为重要［12］。
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