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【摘要】 目的 探讨门脉高压大量腹水合并腹股沟疝的外科治疗措施。 方法 对我院收治的42例门脉高压大量腹水合并腹股沟疝患者，术前采用加强营养支持等多种综合手段，采用局麻或硬膜外阻滞麻醉，行非开放性处理疝囊加行无张力疝修补术。 结果 42例患者均顺利完成手术，伤口均为Ⅰ期愈合。术后3例出现疼痛和异物感，2例出现阴囊水肿，2例出现伤口血肿，1例出现腹水渗漏，经对症处理后均得到缓解。 结论 术前采用营养支持，内科治疗等综合措施下，行非开放性处理疝囊加无张力疝修补术，是治疗门脉高压大量腹水合并腹股沟疝的有效治疗方法。
【关键词】门脉高压；腹水；腹股沟疝；非开放性处理疝囊；无张力疝修补术
发展到肝硬化失代偿期，将有大约一半的患者有大量腹水，腹水导致的门静脉高压是腹股沟疝常见诱因，这时患者已不再是单一的腹股沟疝了，与肝硬化肝脏有密切的关系［1］。肝硬化代偿期的临床表现之一就是出现腹水，而肝硬化腹水患者极易合并腹股沟疝,治疗很困难，因为简单的疝修补后常出现出血，腹水渗漏，持续腹部压力常引起疝复发，伤口愈合困难等［2］。 我院于2008年5月至2010年5月，收治42例门脉高压大量腹水合并腹股沟疝患者，采用非开放性处理疝囊加无张力疝修补术，取得满意的手术效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2008年5月至2010 年 5 月在我院的住院治疗门脉高压大量腹水合并腹股沟疝患者42例，其中男27例，女15例，年龄26~71岁，平均(47.5±8.6)岁。肝病病程7~24年，平均肝病病程(11.8±3.7)年。术前肝功能Child-Pugh分级：A级15例，B级22例，C级5例。35例患者伴有不同程度的凝血障碍。
1.2 方法
1.2.1 术前治疗 采取加强营养，保护肝脏，利尿，纠正代谢紊乱，纠正凝血功能，纠正低蛋白血症，感染控制，控制腹水等措施，以改善患者的体质，保护肝脏。
1.2.2 术中治疗 使用局部麻醉或硬膜外麻醉，重症用全身麻醉。非开放式处理囊加行无张力疝修补术，保持腹腔内的一个相对稳定的环境，减少手术风险，提高手术的成功率。手术注意事项：①打开疝囊时，尽可能多的取出腹水；②在疝囊高位结扎术；③近端电刀剥离疝囊，减少不必要的分离；④加强后壁，在精索的层面，腹外斜肌腱膜缝合；⑤手术后在腹外斜肌腱膜下置皮片，从切口引出，包扎伤口。
1.2.3 术后治疗 继续综合性保肝治疗，密切监测肝功能和肾功能的变化;使用抗生素预防治疗7~10 d，经过10~12 d加强护理后，拆线。保持大便通畅，继续监测腹水，通过腹部留置管排腹水，同时治疗患者并发症，继续使用抗病毒药物治疗。
2 结果
2.1 手术效果 本组42例门脉高压大量腹水合并腹股沟疝患者经术前内科治疗纠正了低蛋白血症、血小板低下，改善了凝血功能，减少了腹水、降低了腹压后, 经非开放处理疝囊加行无张力疝修补术，全部完成手术治疗，手术Ⅰ期愈合。平均手术时间(57.5±8.26)min。
2.2 手术并发症 本组术后3例出现疼痛和异物感，2例出现阴囊水肿，2例出现伤口血肿，1例出现腹水渗漏，经对症处理后均得到缓解。
3 讨论
虽然早期诊断、早期治疗是门脉高压大量腹水合并腹股沟疝的治疗原则，但是当出现门脉高压大量腹水合并腹股沟疝时患者门静脉侧支循环的静脉壁已经比较脆弱，手术过程易引发大出血。传统手术需要打开疝囊，大量腹水外流，腹腔内的平衡环境被破坏，甚至可能会出现肝性脑病，所以传统手术风险很高。因此，临床医生往往悬着保守治疗［3］。我们的体会是重视术前Child-Pugh分级。 Child-Pugh分级为A和B为早期手术治疗C级，应先进行全面的医疗治疗，肝功能分级为A级或B级进行手术。对于出现大量腹水、严重的低蛋白血症、凝血酶原时间延长的患者应特别小心。可以先采取内科治疗措施保肝、利尿、控制腹水、凝血因子等综合措施，以配合在最大程度的改善肝功能，再行手术来降低手术风险。
手术过程中，内环的修补和内部薄弱部分的处理是决定成败的关键［4］。肝硬化患者腹水生成，腹压增加和腹股沟疝的反复突出腹横筋膜已经非常薄弱松弛，内环显著扩大，甚至出现部分残缺［5］。我们采取局部麻醉或硬膜外麻醉，非开放性处理疝囊，达到了保护患者腹腔内环境平衡的目的，然后行无张力疝修补术。手术本身对患者造成伤害降低到最小，大大降低了手术风险，提高了手术的成功率。本组患者均能顺利完成手术，达到手术伤口Ⅰ期愈合。术后3例出现疼痛和异物感，2例出现阴囊水肿，2例出现伤口血肿，1例出现腹水渗漏，可能与肝硬化导致患者凝血机制障碍有关，经对症处理均能缓解。
总之，对门脉高压大量腹水合并腹股沟疝患者，采用术前营养支持，内科综合治疗措施，可以增强患者体质，保护肝脏。采用局部麻醉或硬膜外麻醉下手术，非开放性处理疝囊加行无张力疝修补术，术后抗病毒等对症治疗，是治疗门脉高压大量腹水合并腹股沟疝的有效手术方法。
参考文献
［1］ 王伟，王慧芳.门脉高压大量腹水合并腹股沟疝的外科治疗.医护论坛,2010,7(22):237-234.
［2］ 张进峰.门脉高压大量腹水合并腹股沟疝的外科治疗体会.中国实用医药,2010,5(36):36-37.
［3］ 朱健.传统腹股沟疝修补术、疝环充填式无张力疝修补术及腹腔镜疝修补术的临床比较.临床外科杂志,2005,13(2):91-93.
［4］ 杨景峰.平片无张力修补术治疗腹股沟疝.106 例临床分析.中国现代医生,2009,47(14):34-35.
［5］ 周玮.普里灵疝装置在合并腹内压增高疾病的腹股沟疝修补中的应用尝试.中国临床医学,2005,12(2):236.
