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【中图分类号】R765.3【文献标识码】B 【文章编号】1006-1959(2009)10-0110-01 我科自2004年03月～2008年12月在鼻内镜下行鼻中隔矫正术128例,疗效较好,现分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料:本组男87例,女41例,年龄17～73(平均39)岁。其中单纯鼻中隔偏曲51例,合并不同程度的鼻息肉、上颌窦囊肿、鼻窦炎77例。本组均行鼻窦冠状位CT扫描,主要临床表现分别有鼻塞、头痛、脓涕倒流、耳鸣、鼻出血等。
1.2 手术方法:在局部麻醉或全身麻醉下用直径4.0mm0°鼻内镜(德国STORT公司产)施行手术。患者仰卧,用1%丁卡因加1‰肾上腺素棉片收敛麻醉鼻黏膜后,在鼻中隔左侧皮肤与黏膜交界处用1%利多卡因5ml加少许肾上腺素黏软骨膜下浸润注射,全身麻醉者无须浸润注射,并在该处做切口,从鼻顶至鼻底,沿切口剥离鼻中隔左侧切口处黏软骨膜,然后用直径为2mm的吸引器代替鼻中隔剥离器,在0°鼻内镜下从前至后用吸引器边吸引边剥离,分离鼻中隔左侧的黏软骨膜及黏骨膜,在原切口稍后2mm处做平行的软骨切口,分离鼻中隔对侧的黏软骨膜和黏骨膜。吸引器细小,不影响视野,剥离时力量用在鼻中隔软骨和筛骨垂直板上,而且在直视下,吸引器始终保持在软骨膜和骨膜下,不易造成穿孔。充分分离后,切除部分偏曲的鼻中隔软骨、筛骨垂直板,凿除骨嵴和棘突,对后端偏曲和复杂性鼻中隔偏曲,可边切除偏曲的鼻中隔软骨边分离黏软骨膜和黏骨膜,切除偏曲的鼻中隔软骨和筛骨垂直板后黏膜复位,伴有鼻窦炎者同期做功能性鼻内镜手术,伴有上颌窦囊肿且病变位于上颌窦前内下方者,同期做鼻内镜下鼻腔外侧壁切开下鼻道开窗囊肿或病变组织摘除手术,术后缝合鼻中隔切口,中鼻道和总鼻道分别用Merocel高分子止血棉填塞,单纯鼻中隔矫正术后仅填塞总鼻道,并用含庆大霉素及地塞米松的生理盐水注入止血棉内,使其膨胀,压迫止血。
本组均一次性地获得完全矫正,随访6～18个月,未出现鼻腔粘连、塌鼻、鼻中隔穿孔、脑脊液鼻漏,鞍鼻等并发症。鼻塞、头痛、鼻出血、流涕、耳鸣等症状不同程度消失。
2 讨论
鼻内镜下鼻中隔矫正术有良好的照明,术野清晰,手术自始至终在直视下操作,提高了手术的准确性,深部操作也直视易行[1]。手术在明视下操作,用小直径(2mm)的吸引器作剥离器,术中边剥离边吸引,使整个术野基本无血,视野清晰,可准确地在软骨膜和骨膜下进行分离,它能很好的处理鼻中隔骨与软骨、骨与骨之间的“错茬交接”和纤维粘连带,能及时发现黏膜损伤从而加以保护。尤其对鼻中隔棘、嵴处黏骨膜的分离更有把握,即使有单侧黏骨膜破损,均能及时发现,可改变剥离路径,防止撕裂更大。还可以边切除偏曲部分鼻中隔边分离黏膜,而不象传统方法需将双侧黏软骨膜及黏骨膜剥离至一定范围方可取出偏曲的鼻中隔。该法还可以利用吸引器和咬骨钳边咬骨、吸引边分离黏膜,既提高了手术速度,又减少了出血,增加了手术的安全性。而且在显示器下手术,有利于术中即时探讨,避免因过多切除骨质而增加塌鼻、鼻中隔穿孔、脑脊液鼻漏、鞍鼻等并发症的发生,同时也便于教学。同样的原理,该法用于鼻腔外侧壁切开下鼻道开窗上颌窦囊肿摘除手术,较之传统方法需将唇龈沟黏骨膜切开剥离至一定范围并凿开上颌窦前壁方可摘除上颌窦囊肿,可大大减轻术后颜面部肿痛反应,缩短了术后愈合时间。
本组均获得良好的疗效,经随访6～18个月无一例出现鼻中隔穿孔及鼻腔粘连。主要缺点是术中只能单手操作,部分手术过程需要助手,如用骨凿凿除偏曲的骨质及骨棘等。鼻内镜下鼻中隔矫正术同期完成功能性内镜鼻窦手术,更显示了它的优越性,具有传统鼻中隔矫正术无可比拟的优点。鼻中隔偏曲与鼻窦炎的发生密切相关,特别是鼻中隔后段、高位偏曲可导致同侧中鼻道狭窄,窦口鼻道复合体发生病变,使鼻窦的正常引流发生障碍,导致鼻窦炎的发生。传统的鼻中隔矫正术难以观察和较好的处理鼻中隔和窦口鼻道复合体的关系。虽然有的患者没有鼻中隔偏曲的典型症状,但为了使功能性内镜鼻窦手术有良好的视野和操作空间及便于术后复查,有利于鼻窦引流和防止术腔粘连,近年提出了局限性鼻中隔矫正术的新概念,即对存在妨碍功能性内镜鼻窦手术的后段、高位鼻中隔偏曲,先行局限性鼻中隔矫正,然后行功能性鼻内镜手术,可安全、彻底的矫正鼻中隔偏曲,特别是高位、后段的鼻中隔偏曲,满意地改善患者的鼻腔通气、嗅觉,有效的控制鼻腔粘连的发生和减少鼻息肉、鼻窦炎的复发[2]。随着鼻内镜技术的普及和鼻中隔偏曲对鼻窦引流影响的深入研究,对鼻中隔偏曲合并鼻窦炎的治疗已显得非常重要,鼻内镜下鼻中隔矫正术充分利用鼻内镜照明好、视野清晰、直视手术、操作准确、微创的特点,缩短了手术时间,减少了术中出血量,减轻了患者的痛苦,并可同期完成功能性内镜鼻窦手术或鼻腔外侧壁切开下鼻道开窗上颌窦囊肿摘除手术,完全可以替代传统的鼻中隔矫正术,值得临床推广应用[3]。鼻内镜手术应注意术中在纠正偏曲的同时尽量保留鼻中隔的固有解剖结构,尽量减少软骨和骨质的去除,近鼻梁处软骨应保留4mm以上,可避免鼻梁塌陷。手术尽量少切除软骨或骨质而达到矫正鼻中隔偏曲、扩大手术操作视野和解除妨碍鼻窦引流障碍的目的,而不过分追求鼻中隔绝对解剖直立。术后鼻腔用Merocel高分子止血棉填塞鼻腔,因其高度膨胀填充鼻腔,提供均匀的支撑和压迫,可免受因凡士林纱条填塞带来的痛苦,而且止血效果好,术后无一例因出血需重新填塞。Merocel高分子止血棉具有高度吸水性,可促进黏膜的生长,取出时无粘连、出血少。术后用Merocel高分子止血棉填塞鼻腔,既可减轻患者的痛苦又可大大减轻医师术后鼻腔换药的工作强度。
参考文献
[1] 韩德明,周兵.鼻内窥镜外科学[M].北京:人民卫生出版社,2001:131-144
[2] 胡春莉,肖世强,陈奇,等内镜下鼻中隔成形及鼻腔外侧壁结构整形术[J].山东医大基础医学院学报,2004,18(5):320
[3] 汪建,熊敏,王智运,等.内窥镜下鼻中隔成形[J].广东医学,2002,23(12):1297-1298
作者单位:366000 福建省三明市第二医院 福建医科大学临床教学专业基地
