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【摘要】 目的 总结老年急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术的治疗经验。方法 回顾分析149例老年急性胆囊炎患者的临床资料。结果 112例患者并存内科疾病, 144例完成LC，5例中转开腹手术，148例痊愈,术后猝死1 例，肺栓塞1例，下肢深静脉血栓2例。 结论 在全身情况允许下，LC是老年急性胆囊炎的适宜、有效的治疗方式。�
【关键词】
老年人；胆囊炎；腹腔镜
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【Abstract】 Objective
To summarize the experience of the treatment of elderly with acute cholecystitis by laparoscopic cholecystectomy (LC). Methods The clinical data of 149 old patients with acute cholecystitis were analyzed retrospectively. Results Coexistence of internal diseases in 112 patients. 144 cases underwent LC successfully. 5 cases were converted to open surgery. 148 cases were cured. 1 case occurred the sudden death after operation. 1 case had pulmonary embolism and 2 cases developed deep vein thrombosis. Conclusion With the general condition permission, LC is a suitable and effective way to treat acute cholecystitis of old patients.�
【Key words】
Aged; cholecystitis; laparoscopy
作者单位：361000厦门大学附属中山医院肝胆外科
急性胆囊炎是外科常见的急腹症之一，随着社会的老龄化，老年急性胆囊炎患者也日益增多。我院自2000年1月至2010年12月有149例老年急性胆囊炎患者接受腹腔镜胆囊切除术，现就本病的临床特点和治疗体会进行讨论。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组149例患者，男68例，女81例，年龄60～88岁，平均年龄69.3岁。既往有慢性胆囊炎、胆囊结石病史125例(83.9%),多数患者的病史都在2 年以上,最长的有32 年,均有反复发作史。有112例(75.1%)合并有1～4 种不同类型内科并存症,其中心血管疾病94 例,高脂血症76例，糖尿病35例,合并慢性支气管炎或肺心病23例,肝硬化门脉高压5例。急性胆囊炎发病时间 72 h 46例。
1.2 手术方法 腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopic cholecystectomy, LC) 144例，其中13例急诊手术，中转开腹5例。本组手术均在全麻插管下进行,常规建立CO��2�气腹(气腹压力8~10 mm Hg)，先探查腹腔，评估胆囊炎症程度及粘连情况,判断能否行LC。LC全部四孔法手术,胆囊张力大者先行胆囊穿刺减压,游离胆囊三角及后三角,分别离断胆囊管及胆囊动脉。腹腔镜下顺行胆囊切除126例，其中8例为胆囊大部分切除,残留胆囊黏膜行电烧灼破坏,顺逆结合切除15例。网膜孔腹腔引流48例,术后48～72 h拔管,使用抗生素2～5 d。
2 结果�
144 例腹腔镜手术成功, 成功率96.6%,手术时间25～155 min, 平均58.5 min。中转开腹5例,其中2例探查时发现腹腔内严重粘连即行中转开腹手术, 3例因胆囊三角区炎性粘连解剖不清,均为发病> 72 h;术后病理示胆囊壁炎症:单纯性胆囊炎75例,化脓性胆囊炎51例,坏疽穿孔性胆囊炎23例。术后肺栓塞1例，下肢深静脉血栓2例，手术时间均>120 min。术后第3天下床活动时猝死1例(家属拒绝尸解)，148例治愈出院。
3 讨论�
腹腔镜胆囊切除术由于其创伤轻、对机体内环境影响小、术后疼痛轻、肺部并发症少及术后恢复快等优点, 早已成为治疗胆囊良性病变的金标准，同时也是为急性胆囊炎患者的首选治疗方法。老年患者由于机体反应性差,在一味强调保守治疗过程中有造成胆囊坏疽穿孔的危险, 及时实施腹腔镜胆囊切除术能够让老年急性胆囊炎快速康复。随着腹腔镜技术成熟和经验的积累,LC并发症已逐渐下降。故在确诊为老年急性胆囊炎,全身情况允许下以LC手术为宜��［1］�。
3.1 老年急性胆囊炎的临床特点
3.1.1 老年急性胆囊炎患者的特点 老年患者的生理机能下降, 抗病能力差， 对炎症的应急反应迟钝， 以致临床症状和体征往往比实际病理改变轻。由于胆囊动脉多为一支终末支, 急性炎症时, 伴有老年动脉硬化的胆囊壁内细小动脉多有痉挛、栓塞, 致使胆囊病变进展快, 易发生坏疽性穿孔。本组中有149例以胆囊炎急性发作就诊,有23例发生胆囊穿孔。
3.1.2 合并疾病多,手术风险大 据统计,老年胆道疾病患者的伴发病发生率可以高达42 %～54 %��［2］�。本组并存内科疾病75.1 %。并存疾病增加了病情的复杂性和危险性,给诊断和治疗带来困难,严重影响生理耐受能力,手术病死率高。本组中1例术后第3天下床活动时猝死即体现了老年胆道疾病患者手术的风险性。
3.2 围术期准备 老年人脏器功能均有不同程度减退,并且往往合并有多脏器疾病。本组并存内科疾病高达75.1 %。我们认为恰当的围术期处理,对老年急性胆囊炎患者,尤其是同时合并内科疾病的高龄患者显得特别重要。术前详细询问病史,进行心肺、肝肾功能和各项代谢、生化检测,对重要脏器功能作比较全面的评估,以决定手术方式和选择手术时机,能有效防范和前瞻性控制术中、术后并发症的发生。合并糖尿病的患者,在术前控制血糖的同时,还应考虑到感染、手术、输液对糖代谢的干扰,争取把血糖较稳定地控制在 7.8～10 mmol/L,术中及术后48 h内定时监测血糖、酮体及尿糖以调节胰岛素的用量。对需急诊手术的糖尿病患者,我们给予胰岛素加入盐水中滴入,保证血糖基本正常。高血压患者血压应控制在(160～170)/(90～100)mm Hg范围内可考虑手术。本组中有13例急诊手术的高血压患者,术前血压大于200/110 mm Hg,我们给予硝酸甘油10 mg加入50 ml的生理盐水中,每小时3 ml微泵维持,术中术后血压控制基本正常,并加强心肌保护措施,无一例发生高血压危象。
3.3 手术操作 安全处理胆囊三角是LC手术的关键。由于老年患者多有反复发作史且病史长,胆囊粘连严重、胆囊三角辨别不清者也较多,手术难度大。本组患者常规采用四孔法手术，胆囊肿大者应先行胆囊穿刺减压，胆汁送细菌培养，有利于钳夹胆囊壁，有效暴露术野；按照“三管、一孔、一脏器”的分离方法,对粘连较重者应先从肝缘开始,沿胆囊壁游离显示小网膜孔，从哈氏袋外侧及胆囊后三角开始分离，紧靠胆囊壶腹部切开浆膜层,利用吸引器推、吸，钝性解剖胆囊三角及后三角,有效避免胆管损伤。若胆囊三角解剖不清，未能明确“三管”关系，应及时行中转开腹手术。若嵌顿性结石,可先将胆囊管壁切开,取出结石后有利于胆囊三角的显露,在胆囊与肝脏紧密粘连、胆囊壁层次不清,或者在严重肝硬化情况下，可采用胆囊大部分切除,残留胆囊黏膜行电凝破坏,切勿强行胆囊全切,以免造成胆囊床出血、胆漏，因此增加不必要的中转开腹手术。对胆囊三角解剖不清、胆囊切除困难、胆囊壁坏死的患者,我们认为行胆囊大部切除较安全,能避免肝外胆道损伤,有效缩短手术时间。本组中无一例行胆囊造瘘术,因为我们考虑到目前技术条件下只要安全处理胆囊三角,无论是胆囊全切或者胆囊大部切除，均具有彻底清除病灶,不需二期手术等优点，达到微创目的，更有利于老年患者快速康复。网膜孔放置腹腔引流管,可减少术后腹腔局部积液,有利于术后及时发现出血及胆漏等并发症。
3.4 重视LC后下肢深静脉血栓形成(Deep Vein Thrombosis DVT)
血液瘀滞，静脉内壁损伤和血液高凝是形成DVT的重要因素。而LC手术中CO��2�气腹加重了这些因素，使LC后发生DVT的风险增高。高龄患者多有高血脂、糖尿病，血液呈高凝状态��［3.4］�，CO��2� 气腹形成腹内高压，使下腔静脉回流受阻，影响下肢静脉回流，气腹压力越高、持续时间越长，LC后发生DVT风险越高��［5］�。LC采用的头高位，并向左倾斜15°，致使左下肢处于机体的最低位置，是左下肢容易引起DVT的一个因素。本组患者术后1例肺栓塞、2例DVT，手术时间均超过2 h，高度提示在较长时间CO��2�气腹条件下老年患者LC术后DVT形成的危险性。因此，本组患者均采用低CO��2�气腹压力(8~10 mm Hg),对于疑难患者，必须由具备娴熟腹腔镜手术技巧的内镜外科医生操作；遇到腹腔黏连严重，则及时中转开腹手术，尽可能缩短手术时间，减少DVT诱发因素。术中体位的调整，采用下肢充气压迫绷带及弹力袜也不失为一预防措施。术后适当抬高患下肢，早期下地活动，有助于降低DVT形成。高危患者术后可静脉滴注低分子右旋糖酐预防DVT形成。当然，非气腹腹腔镜手术也是一个合理的选择。
3.5 重视CO��2�气腹对心、肺功能的影响 合理的CO��2�气腹对正常机体心、肺功能的影响是短暂的，大部分患者一般是能够耐受的。而CO��2�气腹对有伴随病变机体的心、肺功能有显著影响。CO��2�气腹导致心脏前、后负荷增加，从而心室壁张力上升，心肌氧耗增加；另一方面，心输出量减少、心律失常等因素将导致冠脉灌注减少，从而加重机体的心功能不全。Feig等��［6、7］�回顾分析伴有心肺疾病的患者在LC中的血流动力学变化，发现MAP、SVR、PCWP均有显著的增加，但通过血流动力学的监测及药物干预，大部分安全地完成了手术。但其中1例在建立气腹后32 min，射血分数、混合血氧饱和度严重下降，被迫中转开腹手术。因此，对于高危患者，LC中需加强血流动力学、血氧饱和度的监测。�
CO��2�气腹对呼吸功能有负面影响��［8］�：CO��2�气腹时，CO��2�充气过程中腹内压的改变对呼吸力学有明显的影响，动脉血PCO��2�升高、pH下降，可引起高碳酸血症、酸中毒、降低氧合作用��［9］�。即使是全麻下控制呼吸也如此， 且与体位、手术时间及气腹充气速度的快慢等因素有关��［10］�。在CO��2�气腹条件下，慢性肺功能不全机体易发生血流动力学紊乱和肺通气障碍、顺应性降低，导致肺功能损伤，且气腹压力越高损伤越显著。现认为对于原有肺功能障碍的患者，术中增加给氧浓度和通气量的措施应尽早实施，应密切监护，必要时可采取降低腹内压、尽量避免头低位、暂时放气以及相应药物治疗等措施。�
总之,老年急性胆囊炎患者合并症多,手术耐受性差，手术应力求简单有效,避免范围大、切口暴露不良和复杂的手术。应遵循尽量简单手术操作, 缩短手术时间, 减少手术打击的原则，在全身情况允许下，较低(8~10 mm Hg)气腹压力下的LC是老年急性胆囊炎适宜、有效的治疗手段。�
参 考 文 献
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