【www.zhangdahai.com--经贸招商公文】
[摘要] 目的：了解手足口病的流行特征和临床特点，为手足口病的诊断、治疗及预防提供依据。方法：总结2010年3～7月本院收治的82例重症手足口病患者的临床资料，分析其临床特点、实验室检查和临床治疗的结果。结果：82例患者中，治愈74例，好转6例，自动出院1例，死亡1例。结论：手足口病是由肠道病毒引起的急性传染病，以3岁以下年龄组发病率最高，少数患者可进展为重症手足口病，主要表现为神经系统受累，部分患者出现重症脑干脑炎、神经源性肺水肿（多由EV71感染），多数重症患者预后良好，个别患者会有不同程度的神经系统后遗症。
[关键词] 手足口病；重症；神经系统并发症；临床特点
[中图分类号] R51 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2012）01（a）-179-02
The experience of clinical diagnosis and cure of 82 cases with hand-foot-and-mouth disease
ZHANG Xiangli, LIU Xiangfei
Department of Pediatrics, Maternal and Child Care Service Centre of Boai Country, Henan Province, Jiaozuo 454450, China
[Abstract] Objective: To realize the epidemic features and clinical features of hand-foot-and-mouth disease, and provide the basis of diagnosis, treatment and prevention. Methods: To summarize the clinical data of 82 cases of severe hand-foot-and-mouth disease from March to July 2010, and analyze its clinical features, laboratory examinations and the results of clinical treatment. Results: In the 82 cases of patients, 74 cases were cured, progressive in 6 cases, automatic to leave hospital in 1 case and death in 1 case. Conclusion: The hand-foot-and-mouth disease was acute infectious diseases caused by intestinal virus. It has the highest incidence before three years old. Minority patients can progress to severe hand-foot-and-mouth disease. And it is mainly involved nervous system, some severe patients can turn up to severe brainstem encephalitis and neurogenic pulmonary edema (infection by EV71). Most prognosis are good, and individual patients can left different degree of nervous system sequelae.
[Key words] Hand-foot-and-mouth disease; Severe; Neurological complication; Clinical features
手足口病是由肠道病毒引起的传染病，多发于学龄前儿童，可引起手、足、口腔等部位的疱疹，部分病例皮疹表现不典型，如单一部位或仅表现为斑丘疹。少数患儿可引起心肌炎、肺水肿 、无菌性脑膜脑炎等并发症。个别重症患儿如果病情发展快，导致死亡。引发手足口病的肠道病毒有20多种（型），柯萨奇病毒A组的16、4、5、9、10型，B组的2、5型，以及肠道病毒71型（EV 71）最为常见。重症脑干脑炎、神经源性肺水肿是本病的死亡原因。
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机选取2010年3～7月本院收治的82例重症手足口病患者，其中，男54例，女28例，男女比例为1.92∶1，城市患儿16例，农村患儿66例。患儿年龄10个月～5.5岁，小于3岁70例，小于2岁44例，小于1岁9例。
1.2 诊断标准
2010年4月12日前执行卫生部颁布的《手足口病诊疗指南（2008年版）》；2010年4月12日之后执行卫生部颁布的《手足口病诊疗指南（2010年版）》。
1.3 临床表现
82例患者中，发热78例，皮疹82例，24例患儿先出现皮疹后发热，23例患儿先发热后出现皮疹，35例发热皮疹同时出现，其中62例伴口腔疱疹及溃疡，皮疹特点多为手、足、臀部红色疱疹及斑丘疹，疱内液少，周围有红晕。76例有精神差，烦躁，嗜睡，66例患儿出现呕吐，72例患儿出现神经系统查体阳性体征。病程中有6例患儿出现下肢肌张力减弱，步态不稳。12例患儿出现末梢循环差，1例患儿出现神经源性肺水肿。辅助检查：血常规白细胞正常19例，增高63例，病程中5例患儿出现白细胞降低，合并心肌损伤54例，82例血糖升高，23例血沉增高，16例C反应蛋白（CRP）轻度增高，19例轻度谷丙转胺酶、谷草转胺酶增高，脑脊液检查压力增高70例，细胞数大于1 000×106/L 2例，（400～1000）×106/L 51例，100～400×106/L 27例，细胞数正常2例，白细胞计数增多主要为单核细胞。病原学监测：EV71 48例，CoxA16 6例，其他肠道病毒26例。
1.4 治疗方案
入院后明确诊断，均给予监测心率、呼吸、血氧饱和度、血压等生命体征以及周围循环情况、瞳孔大小、血糖、记录24 h出入量，抗病毒治疗[干扰素10 μg，qd，im；利巴韦林10 mg/（kg・d），静滴]、限制液体入量（每天60～80 ml/kg）、甘露醇脱颅压（20％甘露醇每次5 ml/kg，q4～6 h，根据病情调整，逐渐减量停药）、甲基泼尼松冲击治疗（10～15 mg/kg，qd）、大剂量丙种球蛋白（2 g/kg，分2～5 d静注）、抗生素防止感染、维持内环境稳定（维持水电解质及酸碱平衡）、营养心肌细胞等治疗。对出现呼吸困难者行机械通气治疗。
2 结果
82例患者中，治愈74例，好转6例，自动出院1例，死亡1例（为EV71感染）。其中5患儿出院遗留肢体运动障碍，随访中恢复正常4例。
3讨论
手足口病（hand-food-mouth disease，HFMD）是一种由肠道病毒引起的急性传染病，HFMD病原为肠道病毒，以柯萨奇病毒A16和肠道病毒71型（enterovims 71， EV 71）常见，EV71引起的普通HFMD在临床症状等方面与柯萨奇病毒A16引起的HFMD难以区别，但EV71感染更易出现重症病例及神经系统后遗症[1]。普通手足口病表现为发热，口腔黏膜出现散在疱疹，手、足、和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围有炎性红晕，疱内液体较少。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。预后良好，无后遗症。重症病例可表现为神经系统受累和急性循环呼吸衰竭，3岁以下发病率高。
本组患者均为重症病例，根据临床观察，若普通HFMD病例合并神经系统受累、呼吸和循环功能障碍等表现即可诊断为重症病例。在流行区域和季节中，普通病例具有以下特征时：①持续高热不退；②精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力；③呼吸节律改变、心率增快；④出冷汗、末梢循环不良；⑤高血压；⑥外周血白细胞计数明显增高；⑦高血糖；⑧年龄小于3岁应高度怀疑并发中枢神经系统损害，尤其是脑干脑炎。由于EV71是一种具有高度嗜神经病毒，脑干是最易被EV71感染的部位[2]，脑干脑炎主要表现为脑干背侧及其相邻神经组织如锥体束、小脑等部位的功能异常，可以出现如眼球震颤等眼球运动异常、瞳孔异常、肌阵挛（主要是近端肢体）、步态不稳和震颤、共济失调、颅神经功能异常（尤其是第6对及第7对颅神经）、心动过速、肠蠕动异常、呕吐、高血压、吞咽困难及意识改变等。其中呕吐、心动过速、高血压和吞咽困难是脑干功能异常的重要标志[3]。本组患者中，均有不同程度上述高危特征。
入院后给予严密监测生命体征，包括瞳孔、浅反射、末梢循环（毛细血管）再充盈、白细胞计数、快速血糖、血气+电解质、胸片等。限制入量及输液速度，60～80 ml/（kg・d）。积极控制颅内高压，初始给予甘露醇0.5～1.0 g/kg，4～6 h/次，根据循环调整，必要时加用呋塞米。静脉注射丙种球蛋白抑制过度炎症反应，剂量为2 g/kg，分2～5 d给予。大剂量甲基泼尼松冲击治疗[10～15 mg/（kg・d）]，合并心肌损伤的予营养心肌治疗。维持电解质平衡。根据血压、循环的变化应用多巴胺、多巴酚丁胺、甲腈吡啶酮等。
1例患者出现神经源性肺水肿，死亡。多数观点认为神经源肺水肿或肺出血是由于中枢α-肾上腺素能神经兴奋，引起体循环血管收缩，短时大量血液涌入肺循环引起肺水肿或肺出血。患儿出现外周血管收缩、心动过速、高血压等临床征象均提示交感神经亢进[4]，因此脑干脑炎并发神经性肺水肿更能解释昏迷、肢体无力、心动过速、高血压、高血糖、呼吸急促、发绀等[5]。
HFMD系病毒性疾病，呈自限性，治疗无特异、高效的抗病毒药物。笼统诊断此病价值不大，重中之重在于对重症的早期预警，如出现脑部原发损害表现：精神萎靡，嗜睡，肌跃性抽搐（尤其是清醒状态下)，呕吐（提示颅内压增高，病毒已侵犯大脑），呼吸节律的改变（重点强调，需要耐心），交感神经兴奋表现，如指端发凉，心率上升，血压升高，白细胞升高，血糖升高等。若在原发病的基础上突然出现呼吸急促、面色苍白、发绀、出冷汗、心率快、吐白色或粉红色泡沫样痰、出现肺部�音增多、血压明显异常、频繁的肌阵挛、惊厥和（或）意识障碍加重等以及高血糖、低氧血症、胸片异常明显加重或出现肺水肿表现，则提示HFMD在中枢神经系统损害基础上合并神经源性肺水肿，多数预后差[6]。
总结82例患儿救治过程，笔者认为：对于HFMD尤其是重症HFMD，应早诊断早干预，对于存在争议的高危患者，可以放宽诊断指征，积极给予治疗，可减少危重症患儿，降低经济负担。总之，关于HFMD尤其是EV71的传染系数，如何采取相应的公共卫生措施；加强临床诊治，尤其是对于重症患者的预警；EV71感染小儿与成人预后各异的原因；降低重症病死率等仍需做更多的研究。
[参考文献]
[1] 曾建生,钱素云.重症手足口病的特点与诊治[J]. 中国急救医学,2008, 28(8): 752-753
[2] 董晓楠,应剑,陈应华.1970～2004年全球肠道病毒71型分离株的分子流行病学分析[J].科学通报,2007,52(9):1021-1027.
[3] 杜曾庆,王美芬,李凌媛,等.重症手足口病155例临床治疗及分析[J].中华妇幼临床医学杂志(电子版),2010,6(4):281-283.
[4] 王玉屏,陈宏君,黄晓敏,等. 76例重症手足口病临床分析[J].河北医学, 2010,16(8):977-979.
[5] 申世琴.小儿急性重症手足口病39例临床分析[J]. 医学信息:中旬刊, 2011,24(1):124-125.
[6] 何绵宝,潘家华,李晓红,等.重症手足口病63例诊治体会安徽医学[J]. 2010,31(12):1414-1415.
（收稿日期：2011-09-22）
