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根据WTO公布的最新资料显示，心血管疾病已成为全球第一死亡原因[1]。冠心病是最常见的心血管疾病，冠心病二级预防是指对已经发生了冠心病的患者采取防治措施，目的是改善症状、降低病死病残率，同时防止冠心病复发。冠心病二级预防的主要措施有两个，一个是寻找和控制危险因素;另一个是可靠持续的药物治疗。用药依从性(compliance)是指病人是否按医师所嘱用药，而用药不依从的简单定义就是是危及病人治疗结局的未服或错服药物的行为[2]。美国心脏病学会／美国心脏协会(ACC／AHA)指南推荐将抗血小板药物、B受体阻滞剂、他汀类降脂药和血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）作为冠心病二级预防药物[3]。Ho等人[4]研究发现，由于药物依从性的不佳，心血管死亡危险增加50-80%，心血管疾病再住院率增加10%-40%，依从性低被认为是心血管病的一个危险因素，提高冠心病患者用药依从性直接影响冠心病的转归与预后。
1 冠心病患者用药依从性现状
质量控制计划对美国140个医疗单位就诊的48586例CHD患者治疗分析显示，仅有39%患者在服用降脂药物[5]。第三次美国全国卫生和营养调查结果表明，仅有11%的CHD患者使用降脂药物，提示C HD患者坚持长期服用他汀存在问题[6]。Newby等[7]对1995～2002年31750例冠心病二级预防用药的研究也显示，冠心病患者长期使用二级预防优化药物治疗方案的依从性不佳。国内报道表明，我国冠心病患者服药率及控制率均较低，说明冠心病患者中有相当一部分不能按医嘱进行治疗[8-9]。
2 药物依从性的影响因素
2.1 患者因素 （1）医药知识。患者缺乏对疾病的了解，对于预防用药的重要性认识不够。许多患者在症状缓解、自我感觉舒适之后会有意无意的减药或停药；有些患者对药物作用不了解。比如认为血脂不高就不必要服用他汀类药物；血压不高就不用服用ACEI或ARB类药物等等。（2）身体状况。有些患者身体状况不好，如生活不能自理、患老年痴呆、严重脑萎缩等等，经常会出现忘记或记不清有没有服药等情况。有时未服药，却认为已服药；有时已服药，却认为未服药。这样易导致用药混乱。（3）态度和信念。对自身健康的重视程度与用药依从性密切相关。有些患者对用药抱着无所谓的态度，有顺其自然的思想。有些患者自律性较差，想到就服，忘了就算了，导致漏服错服药物现象严重。（4）偏听误信。一些患者对自身疾病非常关心，自学许多相关知识，却因缺乏系统性导致一知半解，做出一些错误的判断。比如对药物说明书中描述的副作用恐惧而自行停药；误信一些广告宣传而自行换药；总认为中药比西药好而寻找替代药物等等。（5）文化水平。一些患者文化程度低，看不懂说明书，容易忘记药物使用方法，当服用药物种类较多时常产生混乱而导致依从性不佳。
2.2 客观因素 包括（1）药品费用问题。在我国冠心病二级预防优化药物治疗方案每日花费不菲，尤其是降脂药较贵。许多患者因无法长期支付昂贵的药费而选择减药或停药。这在无医保和低收入患者中更加突出。(2)医务人员的因素。医护对病人宣教不够，没有使病人充分认识到所患疾病严重性、遵嘱用药的重要性、随意停药的危害性；医院随访、信息反馈制度不完善，对出院的病人用药情况没有进一步的跟踪，督导；一些社区全科医师对冠心病二级预防重要性认识不够，随意给病人减药停药；有些医务人员对待这些二级预防的病人耐心不够、态度不好，导致病人在医疗机构得不到应有的服务和帮忙。（3）药物反应不一。有些患者对这些药物的副作用反应过大。另有一些患者因同时患有一些其它疾病造成药物禁忌。如溃疡病患者不宜使用阿斯匹林，慢性支气管炎患者B受体阻滞剂使用受限等。（4）社会支持不够。社会支持包括家庭成员的照顾监督、社区医疗机构的宣教、朋友之间的关怀。长期服药易使患者造成心理负担或产生厌烦情绪，这时候如果缺乏家庭成员、医疗机构、朋友的关怀帮忙，患者极易出现减药或停药等现象。（5）使用药物种类过多。冠心病二级预防有四种药物，记住其使用方法不容易，如果患者同时患有其它慢性疾病，很可能导致患者同时服用6、7种甚至10几种药物。而各药物的用法、用药时间及用量各不相同。如肠溶阿司匹林、 他汀类调脂药要求晚上服用；B受体阻滞剂常常由小剂量开始服用，然后根据症状改善情况而逐渐加量；有些药物每天服三次或有些只需1次；有些餐前餐后服都不尽相同。这样就很容易使病人产生混乱而影响用药依从性。
2.3 其他因素 包括患者地处偏远不便就医；患者外出行动不便；不愿给家人添麻烦；相信迷信不尊重科学等等因素都会影响到患者用药的依从性。
3 提高用药依从性的措施
3.1 医务人员的重视 应提高医务人员对冠心病二级预防重要性的认识。冠心病二级用药效果不易体现出来，容易引起医生的忽视，但多项研究已明确冠心病二级预防对于减少冠心病和冠心病等危症人群发生或再次发生急性心血管事件的危险有着极其重要的作用，所以引起医务人员的足够重视是提高病人用药依从性的第一步。
3.2 良好的医患关系的建立 依从性与医患交流有关，医护人员除了给患者提供医疗服务外，彼此交流和谐的医患关系是提高患者依从性的重要因素。良好医患关系的建立， 有利于医疗活动的开展，为患者具备良好的治疗依从性提供保障。研究表明，医护人员尊重、体谅、理解患者，患者会更加信任医护人员，只有病人对医护人员充分的信任，病人才能最大程度的按听从医生的建议，按医嘱服药。
3.3 加强宣教 （1）疾病知识的宣教：要使病人充分了解冠心病的危害，了解冠心病二级预防的重要性，了解长期用药的必要性。只有病人对自身疾病有了充分的认识，才能走出一些误区，从而提高自我监督的能力。（2）药物知识的宣教：对于患者长期服用的几种药物一一讲解，使他们充分了解这些药物的作用机理、用法用量、注意事项、不良反应等等，患者越了解就越放心，就越能坚持服药。（3）家庭成员的宣教：家庭成员是患者合理用药的主要监督者，有家庭成员的监督将大大提高患者用药的正确性。特别对于一些记忆力严重下降或生活不能自理的病人，患者能否遵嘱服药全依赖看护人。（4）丰富宣教的形式：可采取多种形式循环宣教。如：板报宣传栏；冠心病知识讲座；网上互动平台；免费发放相关资料；设立咨询热线；心理辅导门诊；出院患者随访等等。宣教范围要从医院延伸到社区、家庭；宣教对象要包括患者、患者亲属、医务人员。
3.4 优化治疗方案 （1）充分认识药物费用问题对依从性的影响。将药费尽量控制在病人可承受的范围内。比如对于低收入人群，尽可能使用国产药和廉价药，使病能够承受的起长期用药。（2）合理用药。在药物的选择上要尽可能为患者选择长效制剂以减少患者服药次数；在保证治疗效果的同时，尽可能减少服药的种类，这样更容易让患者接受，而坚持长时间服药。对于同患多种疾病的患者更应合理选择药物，充分了解各疾病的相互影响，掌握各药物之间的作用，做到药物合理搭配，不产生不良相互作用，并密切监控。
3.5 个体化服务 影响病人用药依从性的因素很多，每个病人各不相同，一些很小的原因也可能导致依从性不佳，这需要我们根据每个病人的情况有针对性的解决。比如知识不够需要宣教；不正确的观念需要医护人员耐心纠正；心理问题需要疏导；自律不够需要监督；条件不好可以帮扶等等。
3.6 唤起全社会的关注 人们通常只重视对疾病的诊断和治疗，却容易忽视患者用药依从性的问题。应在全社会大力宣传疾病治疗依从性的重要性，形成包括“医院医生一患者一家庭成员一社区医生一社会”全方位的遵医氛围， 为提高冠心病治疗依从性奠定可靠的基础 。
3.7 其它措施 （1）充分发挥护理人员的作用。很多时候医生与病人交流的时间远不如护士同病人相处的时间多。通常护理人员对于向病人讲解用药知识上更具耐心，能达到充分交流的目的。（2）为患者建立专门用药情况表，把药物的用法、用量、服药时间写清楚贴在醒目的地方，如床头，即能时时提醒患者按时服药，又能避免仅靠记忆导致出错。（3）社区建立专门的用药咨询门诊。该门诊对社区内所有慢性疾病患者，包括冠心病患者长期用药患者建立用药档案，专门的人员负责本社区内长期用药患者的咨询、管理和监督。（4）一些高科技设备有可能发挥更大的作用。为更好的服务于病人，一些高新技术也开始用于提高病人用药依从性上。如美国Telit（泰利特）移动通信部门推出的产品GlowCaps智能药瓶，它可以自动识别病人的用药情况，并自动生成数据通过电子邮件发送给患者、看护人和医生。这样可能起到实时监控和提醒的功能。虽然这些新技术的实用性还没有经过大规模实践的检验，但可以想见，高新技术的介入对提高患者用药依从性方面一定会发挥越来越多的作用。
随着研究的深入，冠心病二级预防的重要性已被越来越多的人认识，而患者的用药依从性成为预防工作成败的一个重要影响因素。为全面提高病人用药的依从性，有效减少冠心病人心、脑、肾等严重并发症的发生，除医务人员的重视和对患者的宣教外，还需要全社会的系统支持，从各环节有效提高患者用药依从性，从而真正达到冠心病患者二级预防的目标。
参考文献
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3. Endorsed by the National Heart, Lung, and Blood Institute. AHA/ACC guidelines for secondary prevention for patients with coronary and other atherosclerotic vascular disease:2006Update. Circulation,2006,113:3363-2372
4. Ho PM,Magid DJ, Shetterly SM, et al. Medication nonadherence is associated with a broad range of adverse outcomes in patients with coronary artery disease. AM Heart J,2008,155:772-779.
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6. Jacobson TA, Griffiths GG, Varas C, et al. Impact of evidence-hased?‘clinical judgement’ on the American adults requiring lipid-lowering drug therapy based on upated NHANES III data. Arch intern Med. 2000,160:1361-1369.
7. Newby LK，LaPointe NM，Chen AY，et al . Long-term adherence to evidence-based secondary prevention therapies in coronary artery disease[J] .Circulation，2006，113(2) : 203
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