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[摘要] 目的 探讨经尿道输尿管镜术在治疗医源性输尿管损伤中的临床疗效。方法对2005年6月~2009年7月14例医源性输尿管损伤患者采用经尿道输尿管镜下置入双J管内引流术进行治疗,回顾性分析其临床资料。结果13例患者经尿道输尿管镜下顺利置入双J管引流后治愈,漏尿分别于术后1～4周停止;1例患者输尿管镜下置管失败改开放手术修复治愈。全组病例留置双J管于术后1～2个月后拔除,术后随访6个月～2年,静脉肾盂造影(IVU)检查证实患侧尿路连续性恢复,输尿管通畅,肾输尿管积水明显减轻或正常。结论经尿道输尿管镜下置入双J管内引流术是处理医源性输尿管损伤的有效治疗方法。具有疗效可靠、创伤小、患者易于接受等优点。
[关键词]输尿管损伤; 输尿管镜; 治疗
[中图分类号] R693.5 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2010)05-144-02
2005年6月~ 2009年7月,我们采用经尿道输尿管镜下置入双J管内引流术治疗医源性输尿管损伤患者14例,疗效满意。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组14例,男3例,女11例;年龄25～58岁,平均43岁。发生于左侧8例,右侧5例,双侧1例。子宫全切除致伤8例,卵巢肿瘤切除术致伤1例,腹腔镜下卵巢囊肿切除术致伤1例,直肠癌根治术致伤3例,腹膜后肿瘤切除术致伤1例。输尿管下段损伤11例,中段损伤3例。主要表现为术后分别出现腰痛、腹痛、发热、无尿、切口渗尿、阴道漏尿、引流管漏尿等症状,漏尿时间1～30d。1例双侧输尿管损伤者合并急性肾功能衰竭,给予血液透析;2例患者一度出现发热、畏寒、血压下降等全身中毒、休克症状,经积极抗感染、抗休克治疗后稳定。全组病例经B超、IVU、CT检查提示9例患侧肾重度积水,5例患侧肾轻度积水。其中6例于术中发现,曾行输尿管端端吻合或修补术,4例未放置内支架,2例留置双J管后脱入膀胱。4例影像学检查发现同时合并输尿管下段结石。7例术前尝试膀胱镜下输尿管导管插管未能成功。
1.2 方法
采用连续硬脊膜外麻醉,取膀胱截石位,经尿道将输尿管镜置入膀胱,用液压灌注泵水压扩张输尿管开口,在输尿管导管(F3/F5)或斑马导丝引导下,将输尿管镜插入输尿管,进入输尿管后,控制灌注泵水流,缓慢进镜,发现结石则用气压弹道击碎同时结合钳夹取出。进镜过程中仔细辨认瘘口及输尿管近端,损伤部往往表现为水肿、血肿,有时可见到输尿管外黄色脂肪组织,甚至可见到完全离断输尿管之近端呈“漂浮”状。首先将输尿管导管或斑马导丝跨过瘘口置入输尿管近端,输尿管镜跟进直至肾盂,行输尿管全程检查,确认肾盂后,留置斑马导丝退镜,经导丝向输尿管肾盂放置F5～F8双J管行内引流,留置气囊尿管持续引流尿液。
2 结果
13例患者经尿道输尿管镜下顺利置入双J管引流后治愈,4例合并输尿管下段结石患者同时碎石取石成功。漏尿分别于术后1～4周停止。1例根治性子宫切除患者术后出现无尿合并急性肾功能衰竭,给予急诊血液透析,输尿管镜下可见双侧输尿管呈闭锁状,置管失败,即行开放手术探查,发现双侧输尿管下段均被误扎,输尿管上段明显扩张增粗,遂行隧道式输尿管膀胱再植术,同时留置双J管引流后治愈。本组全部病例术后漏尿消失,腰酸、腰痛缓解,体温恢复正常,术后1～2个月后拔除双J管,术后随访6个月～2年,静脉肾盂造影(IVU)检查证实患侧尿路连续性恢复,输尿管通畅,肾输尿管积水明显减轻或消失。
3 讨论
医源性输尿管损伤在腹部、盆腔手术中均可发生,以盆腔手术多见,最常见于妇科手术。医源性输尿管损伤中妇产科手术所致占47.8%,腹部手术所致占13.1%,泌尿外科腔道器械损伤占39.1%[1]。其它尚有泌尿外科内镜检查或手术所致,有放射治疗致输尿管损伤的报道。本组妇科手术所致输尿管损伤者10例,普外科盆腔手术所致者4例。本组病例手术操作中误伤输尿管的原因主要为:①输尿管受盆腔肿瘤推移变位或因炎症粘连致解剖关系不清;②手术部位深,显露困难;③局部出血量大,慌乱止血损伤;④手术者经验不足或手术操作粗糙误伤。损伤类型包括:结扎、电凝或缝扎、离断、部分损伤、撕裂穿孔、钳夹坏死等。输尿管损伤后表现:术中漏尿、术后引流管引流出尿液、阴道漏尿、腰部疼痛、畏寒发热、无尿等。
医源性输尿管损伤多为盆腔手术时操作不慎所致,如为输尿管离断伤或输尿管部分裂伤,因表现为手术野有较多的“渗出液”(漏尿)而易被术者发现,本组6例损伤于术中发现,均系输尿管横断或部分裂伤,虽于术中曾行修复,仍于术后发现漏尿。但如为输尿管被钳夹、结扎或缝扎等,术者常不易发现。手术后输尿管损伤的诊断较困难,且部分症状如发热、腰部不适、腹痛、腹胀等常被误认为术后一般反应。本组全部病例均为术后48h确诊。我们观察若术后发现引流管引流出较多淡黄色液体、阴道溢液、腰部疼痛、畏寒发热、无尿、患侧腰腹部盆腔包块等表现者,应首先考虑有输尿管损伤的可能,应行B超、静脉肾盂造影,必要时可行膀胱镜检逆行造影或输尿管镜检查、CT检查、核磁共振水成像检查,尽早明确诊断,及时处理。
输尿管损伤的治疗原则为保护肾功能及恢复尿路解剖的连续性。医源性输尿管损伤术后早期难以发现[2],多数在术后48h后确诊。传统观点认为:Ⅰ期修复术宜在损伤后48h内施行;超过48h者,因尿性腹膜炎、输尿管损伤处的炎性反应,使局部组织水肿,愈合能力差,强行修复常导致手术失败,应先行尿流改道,待3个月后再行Ⅱ期修复术。对患者而言,原手术已造成极大的经济与心理负担,输尿管损伤更增加了其痛苦,若再增加二次开放手术修复,则心理上无法承受,常导致医疗纠纷。
现代泌尿外科腔镜技术的发展为医源性输尿管损伤的处理提供了新的治疗方法。近年来,有人采用膀胱镜下置入双J管来治疗输尿管损伤[3]。但膀胱镜下输尿管插管或置入双J管存在明显的盲目性,在损伤后的输尿管内插管,易插至输尿管外,加重损伤,且因镜体较粗,无法进入输尿管内,不能通过梗阻或漏尿部位到达肾盂,更无法处理输尿管远端梗阻性疾病如结石等。本组7例术前尝试膀胱镜下输尿管导管插管未能成功。
经尿道输尿管镜术的应用则克服了以上两种治疗方法的缺点,又因疗效可靠、创伤小及并发症少的优点,易于为患者接受。经尿道输尿管镜术处理输尿管损伤基本上不受输尿管局部情况的影响,对患者身体状况的要求亦不高,只要无严重的全身感染和局部感染,在输尿管损伤的各个时期均可实施,检查和治疗同时进行。采用F8.0/9.8纤细的输尿管镜,置入双J管更直接、准确。在输尿管导管或斑马导丝引导下可直视下轻易进入输尿管内,直达肾盂,对输尿管全长进行完善检查,明确输尿管损伤原因,置入双J管引流尿液处理尿瘘,并可同时处理远端病灶,如碎石取石、扩张输尿管损伤早期水肿所致狭窄等。对输尿管完全离断者,亦可以试行找到近端留置双J管引流,以期获得成功,国内已有成功先例[4]。本组1例子宫全切除患者输尿管下段完全离断,镜下输尿管近端呈“漂浮”状,亦通过输尿管镜成功留置双J管引流而治愈。对于输尿管被结扎或缝扎所致闭锁输尿管镜无法通过者,亦可留置输尿管导管,必要时逆行造影,为开放手术做好定性与定位诊断。本组1例根治性子宫切除患者输尿管镜下可见双侧输尿管闭锁,留置输尿管导管,同期行开放手术探查发现双侧输尿管下段均被误扎,输尿管上段明显扩张增粗,遂行隧道式输尿管膀胱再植术,同时留置双J管引流后治愈。
实践中我们体会,经尿道输尿管镜术处理输尿管损伤的技术关键是熟练掌握输尿管镜入镜技术,进入输尿管后,控制灌注泵水流,缓慢进镜,仔细辨认瘘口及输尿管近端,只要输尿管仍残存部分连续性,一般均可通过漏尿部位到达输尿管近端,顺利留置双J管,必要时可结合C型臂X线机下注射造影剂来明确入镜方向。
通过本组病例总结,我们认为经尿道输尿管镜下置入双J管内引流术是处理医源性输尿管损伤的有效治疗方法。具有疗效可靠、创伤小、患者易于接受等优点。
[参考文献]
[1] 吴阶平. 泌尿外科学[M]. 济南:山东科学技术出版社,2005:842-846.
[2] 庄乾元,梅伟. 医源性输尿管损伤的早期处理[J]. 中华泌尿外科杂志,2002,23(12):736-738.
[3] 李继前,彭再加. D-J管在输尿管损伤治疗中的应用[J]. 现代泌尿外科杂志,2005,10(5):289.
[4] 钟洪才,刘春晓. 微创方法治疗输尿管断裂1例报告[J]. 中华泌尿外科杂志,2005,26(3):210.
(收稿日期:2009-12-08)
