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【摘要】目的：探讨腹腔镜下胃十二指肠溃疡穿孔修补术的临床应用效果及体会。方法：回顾性分析我院自2006年12月～2007年12月腹腔镜下缝合修补溃疡穿孔32例临床资料。结果： 32例患者经过腹腔镜下修补术后，治愈31例，死亡1例，治愈率为96.9%；同时发生膈下感染1例，肺部感染1例，盆腔包裹积液1例，术后消化道出血2例，均经保守治疗后治愈。结论：腹腔镜溃疡穿孔修补术创伤小，术后并发症少，病人术后疼痛减少，住院时间短，腹部切口美观等优点，值得有腹腔镜的医院广泛开展应用。
【关键词】腹腔镜；胃十二指肠溃疡：修补术；治愈率；膈下感染
文章编号：1009-5519（2008）13-1940-02 中图分类号：R6 文献标识码：A
胃十二指肠溃疡穿孔是外科常见急腹症之一，且起病急、病情重、变化快，若诊治不当可危及生命［1］。近年来，随着外科理论和治疗水平的不断发展，使其外科治愈率显著提高。同时外科处理十二指肠溃疡穿孔越来越注重其修补，较少或慎重采用胃大部切除方式治疗［2］。而腹腔镜技术在这方面发挥着其特殊的优越性，近几年来在我国广泛开展。我们用此方法处理32例胃十二指肠溃疡穿孔，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：我院自2006年12月~2007年12月我院共收治32例胃十二指肠溃疡穿孔患者，其中男20例，女20例，年龄25~83岁，平均45.5岁。病程最短的35 min，最长72 h，平均14 h。本组中发病至入院时间6小时内5例、7~12小时5例、13~24小时12例、25~48小时7例、48小时以上3例。全组均有不同程度的上腹或剑突下疼痛，合并有呼吸道疾患4例，心血管疾患4例，肝胆疾患4例，胃癌1例，幽门梗阻1例，既往有出血病史的3例。同时均经活检证实为良性溃疡。
1.2 治疗方法：术前留置胃管，全部病例均采用气管插管，静脉全身麻醉，仰卧位。首先于脐下缘1.5 cm穿刺建立气腹，压力在14 mmHg左右。在脐下缘切口置入10 mm套管，压力维持在9.75~15 mmHg，置人腹腔镜探查。溃疡大小、穿孔边缘、水肿程度，周围有无肿大淋巴结，判断是否为癌性穿孔。于左右肋下各置入一个操作套管，右侧为5 mm，左侧为10 mm，左侧为主操作孔。有时肝左外叶妨碍穿孔处暴露，我们有时另于右腋前线置操作套管协助操作。套管安装完毕后，首先进行腹腔探查，吸净腹腔内的混浊胃液及脓性渗液，并取部分渗液送细菌培养。本组十二指肠溃疡穿孔部位均位于十二指肠前壁，胃溃疡穿孔部位均在胃窦小弯侧。经左上腹转换套管送入带线缝针，于穿孔处沿纵轴用4号丝线全层缝合1~3针，视术中具体穿孔大小及缝合情况而定，打结后将大网膜提至穿孔处，用打结线予以固定。生理盐水反复冲洗腹腔，分别于膈下和盆腔放人引流管，盆腔引流管24～48 h后无渗出液可拔出，膈下引流管可在术后3~5 d拔出。
2 结果
本组32例患者经过腹腔镜下修补术后，治愈31例，死亡1例，治愈率为96.9%。死亡1例，因感染中毒性休克、心肾及多器官衰竭。同时治愈的31例发生膈下感染1例，肺部感染1例，盆腔包裹积液1例，术后消化道出血2例，均经保守治疗后治愈。
3 讨论
近几年来，随着腹腔镜技术的发展，其适应证不断拓宽，腹腔镜在外科急腹症中的应用已取得良好的临床效果。对急腹症患者用腹腔镜进行诊断性检查，能准确地找到病灶部位，能同时用腹腔镜进行治疗，即可避免剖腹探查，最大限度减少患者的痛苦[3]。修补术简单易行、危险性小，至今仍是治疗溃疡病急性穿孔的主要手段。随着上述腹腔镜应用技术的不断发展，目前，胃十二指肠溃疡急性穿孔越来越倾向于穿孔修补手术。有文献报道，溃疡穿孔修补与开腹手术同样安全有效，创伤小，术后疼痛轻，恢复快，腹腔粘连机会大大减少[4]。治疗效果与传统手术相近。有报道用腹腔镜进行修补，认为术野广阔、手术时间短、住院时间短及并发症少，最适合普及。我们概括为腹腔镜下修补治疗胃十二指肠溃疡穿孔，其优点在于：明显减少了腹壁创伤，缩短了手术时间，降低了污染切口感染及腹壁疝形成，减少了肠粘连、肠梗阻的发生率；该手术方法对患者身体状况影响极小，术后患者卧床时间短，无需或止痛药用量极少，肠功能恢复快，进食早，术后无明显高热和心肺功能、血压等异常变化。不合并严重消化道梗阻、出血等并发症的穿孔患者，为消化道穿孔的手术治疗开辟了一片全新天地。本组32例患者行穿孔单纯缝合术，治愈31例，死亡1例，死因为感染中毒性休克、心肾及多器官衰竭。发生膈下感染1例，肺部感染1例，盆腔包裹积液1例，术后消化道出血2例，均经保守治疗后治愈。
在治疗时，我们要加强术后管理。胃十二指肠溃疡穿孔患者术后最急需控制的是疼痛、心力衰竭及感染，尤其是肺部感染对老年人术后威胁更大。术后应给予适当足量的抗生素，采取半坐体位，深呼吸及拍背协助排痰，必要时给予一定的镇咳祛痰药物；术后的心理护理及胃肠减压护理也很重要。督促患者按时服药，不可漏服。服用铋剂应与抗生素服用时间分开，至少间隔30 min，铋剂宜在三餐前和晚上给药。同时护理人员要与患者多交流，帮助他们了解病情，解除思想顾虑，减轻心理负担。帮助患者制定自己的行动计划，通过下棋，听音乐等消除紧张感。出院后患者的饮食以清淡，易消化的食物为主，定时定量，不要少量多餐，忌暴饮暴食及食物过冷过热，避免饮用咖啡、浓茶，避免进食油炸、产气食物，不可大量进食牛奶。嘱患者定期复查，门诊随访。
总之，腹腔镜下消化道溃疡穿孔修补术与传统术比较，具有损伤小，痛苦轻，腹部切口美观，腹腔干扰小，胃肠功能恢复快，术后并发症少为优点，是安全可行的，值得临床应用。
参考文献：
[1] 吴在德．外科学[M]．第六版．北京：人民卫生出版社，2003.449．
[2] 郭永洁．老年病中西医治疗[M]．上海：上海中医药在学出版社，2000.104．
[3] 刁守志，朱安东，陈德兴．腹腔镜胃或十二指肠溃疡穿孔修补术的体会[J]．中华胃肠外科杂志，2006，9(1)：25．
[4] 詹 丽，徐小东，高 鹏，等．胃良性溃疡穿孔腹腔镜修补术后胃镜随访分析[J]．腹腔镜外科杂志，2004，9(2)：69．
收稿日期：2008-03-12
