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【摘要】 目的 探讨颅底骨折合并意识障碍的诊断与治疗。方法 统计近6年来30例颅底骨折合并意识障碍患者的临床资料进行回顾性分析，讨论其病因、诊断和治疗方法。结果 本组死亡14例，存活16例。结论 强调颅底骨折合并意识障碍的诊断必须及时准确，保持呼吸道通畅，解除脑疝等综合治疗是提高疗效的关键。�
【关键词】颅底骨折；意识障碍；诊断和治疗
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我院1999年6月至2000年6月收治颅底骨折合并意识障碍患者30例，病情危重复杂，经过及时诊断和有效的治疗，提高疗效，降低死亡率，现总结其诊治的有关经验。�
1 临床资料�
1．1 一般资料 30例患者中，男21例；女9例，年龄12~68岁，平均42岁。交通事故22例，坠落伤2例，打击伤6例。�
1．2 骨折部位 颅前窝骨折10例，颅中窝骨折18例，广泛颅底骨折2例。�
1．3 临床表现 本组病例均有不同程度的意识障碍，GCS评分5~8分25例；3~5分5例，均进行头CT检查，其中单纯颅内血肿6例，脑挫裂伤10例，脑挫裂伤例合并颅内血肿4例，脑干损伤5例，耳鼻大出血5例。�
2 治疗与结果�
2．1 治疗 在确诊为颅底骨折合并意识障碍后，保持呼吸道通畅，维持有效血容量：对于口鼻耳大出血时，出现休克症状，迅速建立静脉输液通道，采用粗针头穿刺或静脉切开快速输液，有伤口出血者应立即加压包扎或缝扎止血。对于继发性脑损伤，出现脑疝或颅内血肿，根据头CT情况，在休克同时行手术清除血肿，去骨瓣减压术，解除脑受压情况，对于原发性脑损伤，如原发性脑干损伤者给予降颅压等药物综合治疗。�
2．2 结果 本组患者存活16例，死亡14例，死亡率占46．6%，死亡原因为颅底骨折大出血，原发脑损伤，术后并发症等。�
3 讨论�
颅底骨折多为颅盖骨折的延伸部分，大多为线形骨折，单纯发生的颅底骨折并不多见；骨折线可发生于一个或两个颅窝。产生颅底骨折大多发生于邻近颅底平面的直接暴力，也可发生于间接暴力，如坠落伤时臀部着地而发生枕骨大孔部骨折。由于颅底硬脑膜与颅前、中窝粘连紧密，不易于形成硬膜外血肿而易致脑脊液漏、颅内积气并可因此发生颅内感染；同时由于脑的大血管及颅神经均经颅底出入，所以颅底骨折时易于损伤上述结构；颅前、中窝起伏不平，当脑在外力的作用下发生移位时，易与粗糙的颅窝表面进行摩擦和碰撞，不但造成严重的脑挫裂伤，而且额叶和颞叶底面的挫裂伤处易发生颅内血肿；另外脑干从枕骨大孔中穿过，所以颅后窝的骨折可并发有脑干的原发性损伤。�
颅底骨折合并意识障碍的诊断主要靠病史，临床表现及辅助检查。本组患者均有明确的外伤史，伤后表现为不同程度的意识障碍，GCS评分[1]。颅脑损伤后昏迷时间的长短为诊断颅脑损伤程度的重要依据，但合并休克的颅脑损伤单纯通过意识丧识的时间来判断显然是片面的，因为休克本身即可引起意识改变。当脑血流总量下降20%~30%时出现焦虑，下降35%~40%时出现忧郁，下降40%~50%时则出现昏迷。所以颅脑损伤后原发性昏迷未复苏而又继发于休克所产生的意识障碍，这一叠加作用成为病情恶化的重要原因之一，但休克纠正后，部分颅脑损伤轻者好转快。采取适当体位，防止血液倒流及呕吐误吸，及时清除呼吸道，保持呼吸道通畅，有效预防窒息，尽快清除口、咽部异物，必要时行气管插管，严密监测意识变化，观察生命体征，血氧、瞳孔变化，维持有效血氧浓度，保证血氧浓度稳定，采用高流量吸氧，维持血氧在95%以上。如休克与脑疝时间过长，可使脑血流量明显减少，加重脑水肿和颅高压，患者的预后明显恶化[2-3]。复苏中高颅压的脱水和休克的扩容成为最突出的矛盾。即使是形成脑疝时，如果呼吸障碍和休克未得到改善而匆忙行开颅手术，其结果是比较危险的[4]。因此，头颅CT扫描是必须的辅助检查，以准确判断掌握颅内血肿或脑挫裂伤的手术适应证。颅底骨折本身无需特殊处理，对于前颅窝发生的开放性颅底骨折，有骨折片嵌入脑内者，需手术清除坏死脑组织和摘除嵌入脑内的骨碎片，但应注意避免因摘除骨碎片导致难以处理的大出血。对复杂型颅底骨折，应根据具体情况采取相应的治疗措施。颅底骨折并发严重鼻出血是临床处理中最棘手的问题之一，损伤部位及出血来源在严重鼻出血的情况下难以及时准确判明，因大量出血来不及救治而死亡。其出血来源可以是颈外动脉系统也可是颈内动脉系统或二者都有。行局部填塞及脑血管造影，迅速查明出血来源，栓塞出血动脉可达到良好的效果。在救治过程中需进行气管内插管，吸除气道内血液确保呼吸道通畅，同时快速输血，颈动脉压迫，必要时行颈动脉临时结扎止血。�
参考文献
［1］ 王忠诚.王忠诚神经外科学.湖北科学技术出版社，2005:373-375.�
［2］ 郭京,赵雅度.重型颅脑损伤临床的若干问题.中华神经外科杂志，1998，(1)：61-64.�
［3］ 邹定辉,王君宇,霍雷,等.重症颅脑损伤后并发精神障碍.中国现代医学杂志，2001，11(8)：96-97.�
［4］ 贺建平.伴有严重复合伤的中、重型颅脑损伤的救治体会.中国现代医学杂志，1999，9：60.�
