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【摘要】 目的 探讨脑膜癌病的临床特点和诊断方法。方法 回顾性分析7例确诊为脑膜癌病患者的临床资料，结合文献进行分析讨论。结果 首发症状多以头痛、呕吐为主，可伴有颅神经和脊神经损害及脑膜刺激征；脑脊液(CSF)检查颅内压多有不同程度增高，蛋白升高常见，细胞数多呈轻中度增高，部分病例糖、氯化物下降；细胞学检查均发现癌细胞。头颅CT、MRI检查多阴性结果，3例头颅MRI增强扫描均有阳性发现。结论 脑膜癌病临床表现无特异性,易造成误诊。头颅MRI增强扫描对诊断有重要作用，反复CSF细胞学检查是确诊的重要手段。�
【关键词】脑膜癌病；脑脊液；头颅MRI
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脑膜癌病临床发病率低,表现无特异性,常易造成误诊。近年来随着临床检测手段的增加,特别是应用CSF细胞学检查,使该病的诊断由原来死后病理诊断提高到生前确诊水平。并且随着检出率的增加,日益引起广大临床医生的重视。本文从临床角度对此病的临床表现、影像学、脑脊液资料进行分析,旨在提高对本病的认识。现将我院近年来收住院的7例脑膜癌病报告如下。�
1 资料和方法�
1．1 临床资料�
1．1．1 一般资料 7例患者,男5例,女2例。年龄最小27岁,最大71岁,平均52．6岁,40~60岁5例，占71．45％。均经过CSF细胞学检查确诊为脑膜癌病。�
1．1．2 临床症状和体征 起病形式:多为亚急性或慢性起病(6/7)。首发症状：头痛，呕吐4例，精神症状2例，头晕，共济失调1例。病程中伴随症状：复视2例，视力下降1例，言语不清2例，肢体无力3例，肢体麻木2例，癫痫发作1例。体征：意识障碍1例，颅神经损害中视神经1例，动眼神经2例，外展神经4例，面神经2例，舌下神经1例。视乳头水肿5例，感觉障碍2例，腱反射消失3例，共济失调2例，病理征阳性2例，项强、克氏征等脑膜刺激征阳性6例。�
1．1．3 影像学检查 头 CT检查5例，1例示腔隙性脑梗死，2例双侧交通性脑积水，其余2例正常。头MRI检查7例，2例双侧腔隙性脑梗死，2例双侧脑室扩大，另3例平扫正常，均行增强扫描：2例脑膜、脑室脉络丛广泛中等强化；1例脑膜、小脑幕、大脑镰强化，右小脑内见小的弥漫性点状、结节状强化。�
1．1．4 脑脊液常规生化检查 腰穿压力增高者6例(2．4~4．0 KPa)。CSF细胞数轻度增高4例(20-110×10�6/L),蛋白增高6例(0．5~2．1 g/L),糖降低5例(0．8~2．0 mmol/L),氯化物降低3例(96~105 mmol/L)。�
1．1．5 其他检查 3例脑电中1例广泛θ波和δ波，1例轻度异常，1例正常。2例颈部X线均有不同程度骨质增生。2例脑彩色多普勒超声中1例右侧椎动脉血流速度减慢。�
1．2 方法 CSF细胞学检查方法：取新鲜CSF2 ml以候氏简易细胞学沉淀仪收集标本，待CSF标本充分干燥后应用M.G.G染色法染色，用光学镜及油镜阅片。�
2 结果�
7例脑膜癌病患者5例在初次CSF检查中发现癌细胞，1例在2次腰穿发现，1例3次腰穿才查到癌细胞。CSF细胞学改变：癌细胞数量不等，大小不一，形态各异，多成簇出现，癌细胞体积大，胞浆嗜碱性，胞粒与胞浆比例增大，胞核大，呈圆形或椭圆形，多偏向一侧，核内可见多个核仁。常见有丝分裂像，有时伴有激活型单核样细胞比例增高。�
原发病灶确定6例，4例经肺CT证实肺癌，其中1例又行纤维支气管镜证实右肺腺癌，1例胃镜检查确诊胃癌,1例2年前已明确乳腺癌。另1例未查到原发病灶。在外院误诊情况：2例血管神经性头痛，1例结核性脑膜炎，1例精神分裂症，1例脑干炎。�
3 讨论�
脑膜癌病是指原发病灶的癌细胞在脑和脊髓蛛网膜下腔内弥漫性的播散或呈多数的局灶性浸润，并可随血管周围间隙侵入脑实质，而颅内并无肿块形成，为中枢神经系统转移癌的一种特殊分布类型[1]。恶性肿瘤通过血行转移或脑脊液(CSF)播散，脑膜转移的原发性恶性肿瘤可来自中枢神经系统内或外，前者多见于髓母细胞瘤,成松果体细胞瘤,室管膜癌,多形性胶质母细胞瘤等[2]。后者欧美以乳腺癌最多,日本以胃癌为第一,而国内以肺癌最多,其次为胃癌,乳腺癌,恶性淋巴瘤等[1]。本组患者均为神经系统以外的恶性肿瘤转移，以肺癌最多见，占57%，胃癌、乳腺癌各占14．3%，基本符合转移规律。因此,寻找原发灶除追问肿瘤病史以外,依据转移规律，有的放矢地侧重检查肺、胃和乳腺等部位，可避免全身检查给患者带来的痛苦和经济负担。�
本病好发于中年人，文献报道多急性或亚急性起病。本组发病年龄40~60岁占71．45％，发病多为亚急性或慢性起病。本病主要有以下三组表现：①脑部症状：多数患者以此为首发症状，表现为头痛、头晕，常剧烈而没有固定部位的持续性疼痛，伴呕吐。可有精神症状、意识障碍，部分有癫痫发作。本研究所有病例均以脑部症状起病，其中6例以颅内压增高为突出表现,5例头部CT中有2例脑积水，这集中反应了癌细胞对脑膜及脊膜弥漫浸润的这一病理改变;②颅神经症状：任何颅神经均可受累。Nichael Balm等[3]研究表明，受累最多的五对颅神经按顺序为Ⅱ、Ⅵ、Ⅲ、Ⅶ、Ⅷ。表现为视力障碍、复视、眼肌麻痹、面瘫、耳聋、言语及吞咽困难等。本组受累的颅神经以Ⅵ最多(4例)，Ⅱ、Ⅻ最少，各1例，Ⅲ、Ⅶ居中。与文献报道基本一致;③脊神经症状：常见下肢无力，腱反射减弱，感觉异常，四肢疼痛等。其中腱反射减弱多见，根痛最少见。本组肢体无力3例，麻木2例，腱反射减弱3例，未见有根痛。可见脊神经损害也很常见。�
影象学检查对脑膜癌病帮助有限，CT、MRI阳性率不高且定性困难[4]，头MRI增强扫描可提高阳性率。国外报道头部MRI钆增强扫描，对CSF细胞学检测阴性且无脊髓症状的脑膜癌病患者的阳性检出率为50%，而对CSF细胞学检测呈阳性反应的脑膜癌病患者则高达92%[5]。本组头部CT、MRI平扫均未发现脑膜异常改变。3例行MRI增强扫描，均有典型表现。因此，对有明显的高颅压症状而无发热者，应想到该病的可能，及早行CT或MRI增强扫描可早期诊断和治疗。�
脑膜癌病的临床和影像学表现均无特异性，CSF细胞学检查是诊断本病的关键。文献报道,细胞学检查确诊脑膜癌病的敏感性为75%~90%,特异性为100%[6]。本组7例患者5例首次腰穿CSF中找到肿瘤细胞，余2例经反复多次腰穿也发现肿瘤细胞。一般情况下，一次腰椎穿刺脑脊液细胞学检测癌细胞阳性检出率为45%~50%，3次阳性检出率>90%[7]。首次腰穿未查出癌细胞者可能与疾病的早期、样本量小有关。可通过增大CSF检测量，反复多次查CSF细胞学来提高灵敏度，对临床疑似病例应常规检查。�
脑膜癌病发病率低，在肿瘤患者中发生率约为5%[8]，临床表现复杂多样，误诊率高。本组2例误诊血管神经性头痛，1例误诊为结核性脑膜炎，1例误诊为精神分裂症，另1例误诊脑干炎，误诊率达71%。因此有必要提高对本病的认识，全面分析病情，动态观察病程经过。笔者认为在诊断中应注意以下几点:①对亚急性或慢性起病中老年人,既往无头痛病史，以头痛、呕吐为首发症状,伴或不伴有脑神经受损、精神症状、癫痫发作等表现,不应轻易诊断血管性头痛、精神分裂症等；②有明显颅内压增高和脑膜刺激征而脑实质损害体征不明显,病情进行性加重,治疗效果不好，脑脊液常规生化改变与结核性脑膜炎或新型隐球菌性脑膜炎相似，各种影像学检查无异常,应考虑有脑膜癌病的可能；③以头晕起病的中老年患者，尤其合并有颈椎骨质增生和脑彩超改变，易干扰诊断，应注意与椎基底动脉供血不足或脑干炎鉴别；④脑膜癌病有恶性肿瘤病史者少，国外报道只占6％~38％，2％~4％患者没发现原发肿瘤的位置[9-10]。本组中只有1例既往肿瘤病史明确，1例未见原发灶，多数既往无相关病史，诊断时不应根据有无肿瘤病史而忽视脑膜癌病的可能；⑤脑膜癌病脑脊液特点一般以蛋白增高为主，白细胞增高不明显，甚至出现蛋白-细胞解离现象，这种现象有助于早期与结核性脑膜炎等鉴别。脑脊液常规生化检查再结合细胞学检查、头部MRI钆增强扫描及近年来采用的脑脊液免疫细胞化学等多项方法，可明显提高诊断率。�
参考文献
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