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[关键词] 超声;残角子宫;妊娠;误诊 [中图分类号] R713.8 [文献标识码]B [文章编号]1674-4721(2010)06(a)-129-02
残角子宫系指副中肾管一侧发育正常,另一侧发育不全,仅依赖一结缔组织索条与健侧宫旁连系,亦称退行性副角、发育不全子宫或遗余子宫角。残角子宫肌层发育差,子宫肌壁薄,子宫内膜多发育不良。残角子宫妊娠系指受精卵种植在残角子宫腔内,并生长发育[1]。残角子宫发生率为0.0 025%～0.001%,而其妊娠率为0.001 0%～0.008 2%。对残角子宫妊娠诊断明确者,应尽早手术,切除残角子宫。现将本院残角子宫妊娠误诊1例患者的临床及超声表现报道如下:
1 病例资料
患者,女,23岁,于2月前因停经65 d,自测试纸已怀孕,来本院就诊。既往月经规律,量稍多,无痛经。入院后B超检查显示;子宫前位,子宫畸形,双子宫,左侧子宫大小63 mm×45 mm×48 mm,左侧子宫内膜居中显示清晰,内膜厚19 mm;右侧子宫大小65 mm×48 mm×64 mm,其内见一妊娠双环征,大小约46 mm×27 mm×38 mm,妊娠囊内见卵黄囊及胚胎结构,头臀长约22 mm,胎血管搏动探及,子宫壁较薄,妊娠子宫与宫颈不相连,位于左侧子宫右上中部。B超诊断:①子宫畸形,双子宫。②右侧宫内妊娠。1个月后患者再次来本院就诊,要求终止妊娠。再次行B超检查显示,胎儿已达中孕,双顶径27 mm,胎心探及,胎盘位于后壁,最大羊水池深度37 mm。1周后患者在本院妇产科行人工流产术,术中宫腔操作困难,未见胚胎组织刮出,遂行床旁B超下刮宫术。B超显示刮宫钳不能进入右侧宫腔,为子宫肌层所阻挡,操作多次刮宫钳多滑入左侧宫腔。遂考虑为残角子宫可能。后经手术切除送病理进一步证实为残角子宫。
2 讨论
胚胎发育过程中两侧副中肾管在演化的不同阶段,受到某种因素的影响和干扰,停止发育而形成各种发育异常的子宫,如果副中肾管一侧发育完全形成单角子宫,另一侧在发育过程中发生停滞或未贯通等情况,可形成不同程度的残角子宫。1920年Humpstone首先报道残角子宫。Buttren将残角子宫分成3型:Ⅰ型残角子宫有宫腔,其内膜具有正常功能,而且宫腔与正常的子宫相通,经血外流无阻,临床上可无症状,多于合并妊娠时发现;Ⅱ型亦有宫腔,但与正常子宫腔不相通,经血外流受阻,可发生严重的痛经或导致子宫内膜异位症;Ⅲ型则为实性残角,无宫腔亦无内膜,可无临床表现。临床上以Ⅱ型残角子宫最多见[2]。在临床上对残角子宫诊断多较困难,B超是诊断该病的主要手段。
本例由于对残角子宫认识不够,且患者无阴道出血,腹痛,痛经等病史,患者既往未做过B超检查,残角子宫妊娠已达9周多,故诊断时仅想到双子宫而忽视了残角子宫的可能性。但综合超声图像显示,可发现其与双子宫有许多不同之处。双子宫时子宫肌层呈正常厚度,两侧宫体狭长,呈左右对称,两子宫显示各自的宫腔回声。本例中虽然两子宫显示各自的宫腔,但由于残角子宫内膜及肌层多发育不全,可见子宫壁薄弱,而且双侧子宫呈不对称排列,右侧子宫位于左侧子宫右上中部,这些都提示了残角子宫的可能。因此检查过程中细致检查,多方面考虑对提高诊断率帮助很大。
残角子宫妊娠发生率低,容易漏诊、误诊。而残角子宫妊娠由于残角子宫发育不良,妊娠中期以后绒毛向蜕膜层下生长、植入肌层,甚至穿破宫壁而导致子宫破裂大出血而有导致患者休克死亡可能,因此早期正确诊断是关键。残角子宫妊娠除与双子宫容易发生混淆外,还因妊娠后激素的改变,另一侧正常子宫内膜呈蜕膜样反应,在早孕期间因有阴道流血或排出蜕膜管型而误诊为先兆流产或宫外孕。残角子宫体妊娠后,体积增大,而一侧无圆韧带及阔韧带支持,腹压增加时可发生扭转致急腹症,类似卵巢囊肿蒂扭转的表现,须加以鉴别。现分析如下:①先兆流产,先兆流产显示为一个子宫,其内见妊娠囊,子宫边界形态正常清晰;②宫角妊娠,宫角妊娠时显示一个子宫,妊娠囊位于宫角与正常子宫腔相通,B超显示一正常子宫内膜回声。③输卵管妊娠,输卵管妊娠位于子宫外一侧,与中浆膜层无连续,比正常子宫稍大,宫体形态边界正常,宫腔不与妊娠囊相通。④腹腔妊娠,腹腔妊娠于腹壁下方即可见胚胎回声,妊娠囊周围可见薄的由网膜、韧带等组成的壁样结构,正常子宫与妊娠囊没有关系,正常子宫形态结构显示清晰。⑤卵巢囊肿蒂扭转,卵巢囊肿蒂扭转时在正常子宫旁可见无回声的囊性包块,而正常子宫显示清晰,宫腔内未见妊娠囊。
残角子宫无妊娠时临床多表现为痛经或盆腔包块,但也可无任何症状。妇科检查时于正常子宫旁可触及包块,常易误诊为子宫肌瘤或其他疾病[3]。现分析如下:①子宫肌瘤,残角子宫易与浆膜下肌瘤发生误诊。浆膜下肌瘤为单一子宫,显示一宫腔及内膜线,子宫形体不规则,表面有球状或结节状突起,呈低或中等回声。②盆腔炎性包块,盆腔炎性包块有反复下腹痛,超声图像随着病情的不同阶段而表现不同。肿块轮廓模糊,呈强弱不等的实性回声,若有脓肿形成,可见不规则无回声。而子宫呈正常大小,宫腔内膜线单一,显示清楚。③卵巢巧克力囊肿,其为囊肿型。囊肿壁较厚,欠光滑,囊内有较多光斑回声。残角子宫因宫颈管闭锁致经血积滞时,可见宫腔内无回声区,而周边为均匀的子宫肌层回声[4]。
综上所述,残角子宫是女性内生殖器的一种畸形,临床上较少见,常因未能及时诊断而使患者长期严重痛经。如残角子宫妊娠未能及时诊断,则可导致妊娠子宫破裂,危及患者生命。提高对本病的认识,详细询问病史,对诊断性刮宫和人流无组织物吸出或引产失败的患者应高度怀疑残角子宫妊娠。严重痛经或妇科检查子宫形态不规则的患者也应想到残角子宫可能。超声检查中对有疑问的患者要仔细检查操作,多方考虑,多方求证。
[参考文献]
[1]周永昌,郭万学.超声医学[M].3版.北京:科学技术文献出版社,1998:1110-1112.
[2]曹泽毅.中华妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,2000:1332.
[3]张巧玉.残角子宫妊娠误诊为子宫肌瘤2例分析[J].中国实用妇科与产科,2004,20(10):580.
[4]卞美璐,连利娟,吴葆桢,等.残角子宫的诊断――附11例分析[J].中华妇产科杂志,1986,21(4):21.
(收稿日期:2010-04-19)
